Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Фракция изгнания
Фракция изгнания преднагрузка закон Франка-Старлинга Природа скупа Суть механизма зависимость силы сердечных сокращений объем диастолического наполнения камеры сердца левого желудочка конечнодиастолический объем диастолическое наполнение актин миозин давление ударный объем давление-объем положительная инотропия отрицательная инотропия
3.8 Фракция изгнания и преднагрузка
Преднагрузка - еще один из фундаментальных исполнительных механизмов управления насосной функцией сердца. Через нее регулируется ударный объем крови, соответственно, и фракция изгнания.
С этим механизмом связаны изменения геометрии сердца и поэтому он получил также название гетерометрической регуляции. В его основе - закон Франка-Старлинга [37], на который были неоднократные ссылки. Природа скупа в разнообразии механимов, но изобретательна в их возможных сочетаниях [15, 16].
Суть механизма - прямая зависимость силы сердечных сокращений от объема диастолического наполнения камер сердца кровью, в нашем случае, левого желудочка. Увеличение объема наполнения влечет увеличение силы сердечных сокращений миокарда с ростом ударных показателей, в числе которых и фракция изгнания. Тема
"фракция изгнания и преднагрузка" частично связана с темой "фракция изгнания и конечнодиастолический объем левого желудочка" в том смысле, что и здесь и там - ударные показатели есть результат диастолического наполнения. И здесь, и там зависимость положительна на множестве значений диастолического объема левого желудочка, когда количество мест связывания нитей актина и миозина не становится меньше критического числа.
И, напротив, она отрицательна, когда при наполнении диастолический объем желудочка становится таким, что число связанных между собой мостиками (перекрытие) нитей актина и миозина оказывается меньшим критической величины. В этом отношении график рис.
3.4.2 распространим на обсуждаемый настоящим параграфом вопрос. Гетерометрическая регуляция проявляется не только увеличением силы сердечных сокращений, но влиянием и на скорость сокращений сердечной мышцы. Все в соответствии с теми же закономерностями, что
и в отношении ударных показателей.
Тема "фракция изгнания и конечнодиастолический объем левого желудочка" в своем основании имеет зависимость ударных показателей от конечнодиастолического объема, как некоторой устоявшейся величины.
Величины, вокруг которой происходят текущие изменения конечнодиастолического объема и связанных с ним урадных показателей. Тема "фракция изгнания и преднагрузка" - это связь в изменениях ударных показателей с текущими, поцикловыми, краткосрочными изменениями
конечнодиастолического объема, как субстратом преднагрузки. При физиологических и патологических состояниях преднагрузка есть составное звено реакций сердца на физический, ментальный, другие разновидности стресса, в разных сочетаниях. Основные проявления
патологических состояний здесь в изменениях реакций биомеханики левого желудочка на преднагрузку. Примерами таких состояний могут быть системные нарушения кровообращения, заболевания клапанного аппарата и миокарда сердца, др. При стенозе левого атриовентрикулярного
отверстия преднагрузка на левый желудочек снижается, при недостаточности - возрастает. В целостном организме эта регуляция не проявляется полностью, потому что взаимодействует с другими упоминающимися соседними параграфами механизмами. Например, повышение притока
крови к сердцу обусловливает также увеличение частоты сердечных сокращений. Последнее приводит к существенной редукции гетерометрической регуляции (рефлекс Бейнбриджа).
Предрагрузка - это текущие изменения конечнодиастолического объема.
Именно того, на который делится, нормируется, другими словами, ударный объем. Для примера ситуация, паралельные изменения обеих объемов в реакции на преднагрузку. Результат - фракция изгнания постоянна, не "чувствует" их. Это может быть и хорошо, и плохо.
В зависимости от ситуации, которой отвечает именно такая зависимость между ударным и конечнодиастолическими объемами. Если контролируется и анализируется фракция изгнания вне реальных желудочка, как может быть понята она, совершенно непонятно.
Взаимозависимые изменения давления и объема крови левого желудочка в постнагрузке в физиологических условиях демонстрируются на рис. 3.8.1. С ростом преднагрузки увеличиваются и давление и ударный объем.
Так как рост ударного объема происходит преобладающим образом за счет увеличения конечнодиастолического, фракция изгнания может и не отреагировать. Видна во фракции изгнания преднагрузка?
Рис. 3.8.1 Две фазовые петли
"давление-объем" крови в левом желудочке в исходном состоянии (непрерывная петля) и при повышении преднагрузки (пунктирная петля) в физиологических условиях. Правый и левый вертикальные отрезки петель отвечают фазам изоволюмических расслабления диастолы и сокращения систолы,
нижний - остальным фазам диастолы и верхний - систолы. Положение и изменения нижнего отрезка - уровень и изменения конечнодистолического давления в дистолу, верхнего - давления изгнания в систолу. Расстояние между вертикальными отрезками - ударный объем левого желудочка.
С преднагрузкой возрастают давление, ударный и конечносистолический объем. Рост ударного объема происходит преобладающим образом за счет увеличения конечнодиастолического, почему фракция изгнания может на него не отреагировать.
На рис.3.8.2 преставлено семейство простейших из возможных
зависимостей приращений ударного от приращений конечнодиастолического объемов левого желудочка. Каждая зависимость соответствует определенной по величине фракции изгнания.
Рис.3.8.2 Семейства простейших из возможных зависимостей
приращений ударного от приращений конечнодиастолического объемов левого желудочка. Каждая прямая соответствует определенной по величине фракции изгнания. Семейство кривых над осью абсцисс - с приращением конечнодиастолического возрастает ударный объем.
Под осью абсцисс - падает. Прямые над осью абсцисс соответствуют области физиологического уменьшения числа мест связывания
актомиозиновых нитей в диастолу (положительная инотропия), под осью абсцисс - патологического (отрицательная инотропия). Если фракцию изгнания определять в функциональных пробах, можно оценить состояние (физиологическое, патологическое) инотропии.
Семейство зависимостей над осью абсцисс - с приращением конечнодиастолического возрастает ударный объем. Под осью абсцисс - падает. Зависимости над осью абсцисс соответствуют области
физиологического уменьшения числа мест связывания актомиозиновых нитей в диастолу (положительная инотропия), под осью абсцисс - патологического (отрицательная инотропия). Получается, в стресс-тестах, измеряя одни объемные показатели биомеханики левого желудочка,
в отношениях между ними возможно установить, в каком состоянии состоит главный актиномиозиновый механизм сердечного сокращения. Фракция изгнания здесь -
мера "качества" этого механизма. В области положительной инотропии при выполнении множества других из рассматриваемых параграфами книги условий чем больше фракция изгнания, тем лучше, отрицательной - чем меньше, тем лучше.
Узелки:
важным является соотношение текущих изменений ударного и конечнодиастолического объемов левого желудочка при изменениях преднагрузки;
фракция изгнания в преднагрузке - важный критерий характера взаимоотношений в текущих изменениях ударного и конечнодиастолического объемов левого желудочка;
при прочих равных условиях, чем фракция изгнания больше в области положительной инотропии, тем лучше, в области отрицательной - все наоборот;
фракция изгнания вне реальных объемов левого желудочка в оценке гемодинамических эффектов преднагрузки, как показатель, несостоятельна.
|
|
Новости 
