Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| I. Обмен веществ
Обмен веществ
КАЛЬЦИНОЗ
В норме схема кальциевого метаболизма слагается из следующих компонентов:
1) абсорбция кальция пищи в кишечнике;
2) утилизация кальция организмом;
3) гормональный контроль кальциевого обмена;
4) экскреция кальция.
Человек получает с пищей ежедневно около 1 г кальция, всасывающегося в верхнем отрезке тонкого кишечника, чему способствует имеющаяся здесь кислая реакция. Ощелачивание содержимого этого отрезка кишечника уменьшает растворимость и абсорбцию кальция.
Лучше всего абсорибруются и обладают наибольшей растворимостью соли в соединении с СаНРО4, также СаС1. Нерастворимы и не абсорбируются Са3(РО4)2 и СаСО3. Нерастворимые соединения кальция возникают при нарушении всасывания желчи, при недостатке ее.
Гипокальциемия может быть обусловлена возросшей потребностью организма в кальции, например при беременности и лактации. Отсюда наблюдаемая нередко потребность у беременных поглощать мел.
В патологических условиях иногда наблюдается избыток абсорбции кальция с развитием гиперкальциемии. Это может быть связано с повышенной кислотностью кишечного содержимого, например с гиперацидным состоянием желудочной секреции. Возможно, что именно избыточная абсорбция кальция в указанных условиях является причиной развития некоторых форм почечнокаменной болезни. Отчетливая картина гиперкальциемии с отложениями кальция в артериях, стенке желудка, в легких,
почках отмечается при избыточном введении в организм витамина D, при недостатке магнезии в пище (Battifora с соавт., 1966). При гипервитаминозе D у людей наблюдаются аналогичные явления, иногда с тяжелым исходом (Zischka, 1955; Jenssen, 1957; Tumulty и Howard, и др.).
При гиперкальциемии, например при повышении содержания кальция в крови до 15 мг%, развиваются мышечная слабость, понос, кровавая рвота, боли в животе, полиурия, жажда, иногда кома; отмечается гипертрофия паращитовидных желез как компенсаторно-приспособительное явление (А.И. Абрикосов, 1916).
Утилизация кальция лежит в основе целого ряда факторов большого физиологического значения. Достаточные количества кальция в плазме крови обеспечивают нормальный уровень ее свертываемости. Вместе с другими элементами (калий, натрий, магнезия) кальций играет важную роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия. Особенно важно равновесие между основными ионами кальция и кислотными ионами фосфора (РО4), поскольку нарастание в плазме одного влечет за собой падение другого.
Кальций влияет на состояние коллоидов, их набухание, консолидацию; он уменьшает проницаемость пограничных мембран, действуя, следовательно, на ткани уплотняющим образом.
Утилизация кальция необходима для поддержания нормальной нервно-мышечной возбудимости (поперечнополосатой мускулатуры скелета, миокарда, гладкой мускулатуры).
К физиологическим функциям кальция относится способность его замедлять сердечные сокращения, снижать возбудимость нервных окончаний и синапсов. Кальций имеет большое значение в передаче импульсов к нервно-мышечным аппаратам.
Главная масса кальция находится в костях, в их компактном веществе, где он является относительно стабильным в противоположность губчатому веществу метафизов и эпифизов, где образуются значительные запасы лабильного кальция, легко мобилизуемого организмом.
Образование запасов в указанных областях костной системы относится не только к кальцию, но и к другим веществам, как-то: мышьяку,
висмуту, ртути, свинцу, радию, стронцию. Это доказывается изотопной методикой, а также косвенно, например путем введения радиоактивного стронция: развивающиеся через несколько месяцев или лет саркомы локализуются, как правило, в метафизе и эпифизе; здесь же радиографически определяются и отложения стронция.
Кальций, откладывающийся в костях, а при патологических условиях и вне их (см. ниже), имеет определенную химическую структуру, весьма близкую к минералу апатиту, как установлено рентгеновским анализом костей методом диффракции.
Возможно, что апатит образует лишь ядро, вокруг которого располагаются фосфорнокислые и углекислые соединения кальция. Как в апатите, так и в костях имеется примесь таких микроэлементов, как кобальт, фтор. Электронномикрос к о п и ч еские исследования известковых отложений в почках показали, что апатитоподобные образования первоначально обнаруживаются в митохондриях и в вакуолях (Caulfield и Schrag, 1964).
Соли кальция, пропитывающие органические структуры кости, находятся в постоянном движении, что доказывается методом радиоактивных изотопов. Было показано, что на протяжении 20 дней около 30% меченого фосфора, отложившегося в костях, из них исчезает.
Такая мобильность кальция и фосфора кажется несовместимой с трактовкой минерального субстрата костей как апатита, который,
как известно, с трудом подвергается декомпозиции даже при воздействии крепких кислот. Однако растворение и всасывание субстрата кости, как правило, идет не в порядке галистереза или декальцификации, т.е. удаления лишь солей извести при сохранности органической части кости, а в порядке деоссификации или остеолиза,
т.е. растворения костного вещества в целом (А.В. Русаков, 1939; Bell, 1945). Следовательно, когда говорят об остеопорозе, имеют в виду уменьшение костного субстрата без очевидного изменения химической и гистологической структуры кости. Другими словами, содержание кальция в костной массе одинаково и вес кальция на единицу объема может быть параметром, с помощью которого делают соответствующие вычисления (Vost, 1963).
Растворение кости, а следовательно, и утилизация извести, в физиологических и патологических условиях бывают выражены различно в морфологическом отношении. В одних случаях речь идет о лакунарном всасывании кости, в других случаях имеет место "гладкая резорбция" или "пазушное рассасывание" (по А.В. Русакову, 1939).
При лакунарном всасывании наблюдается образование со стороны эндоста или периоста крупных, иногда гигантских клеток, так называемых остеокластов, и образование неглубоких лакун (гаушиповские лакуны).
При гладкой резорбции, как и при пазушном рассасывании, идет как бы спонтанное, т.е. без видимого участия клеток эндоста, растворение кости; пазушное рассасывание (А.В. Русаков, 1939) характеризуется превращением кости в гомогенный жидкий материал ("жидкая кость").
Этот материал бывает отграничен от костного мозга клетками эндоста. Гладкое и пазушное рассасывание являются, по-видимому, наиболее быстрым и эффективным способом утилизации извести при возросшей потребности в ней. Эти же виды рассасывания наблюдаются в костях, оказавшихся в зоне активной, например воспалительной, гиперемии (А.В. Смольянников, 1946).
Ферментативная активность остеобластов, т.е. клеток, участвующих в новообразовании костного вещества, сводится к продукции щелочной фосфатазы, которая гидролизует сложные фосфорные соединения, доставляемые кровью в зону оссификации.
Деоссификацию с помощью остеокластов не следует понимать как деятельность специфических клеток, разрушающих кость. И остеобласты, и остеокласты - это одни и те же клетки, но в различных функциональных условиях или фазах они то строят кость, то ее рассасывают г.
Очень вероятно,
что в направленности действия ферментов в сторону новообразования или в сторону рассасывания кости имеет решающее значение кислотно-щелочное равновесие, в частности отношение ионов калия к ионам фосфора.
Частое чередование остеокластических и остеопластических процессов лежит в основе мозаичности костных структур, возникновении уродливых контуров костей, нивелировке границ компактного и губчатого вещества, как это наблюдается,
например, при болезни Пэджета.
Утилизация извести, поглощаемой с пищей, а равно и извести, мобилизуемой из внутренних ресурсов (из костей, из комплексных соединений кальция в плазме крови), контролируется паращитовидным аппаратом (паратгормоном).
Под воздействием паратгормона количество кальция в сыворотке крови повышается, фосфор же, наоборот, усиленно выделяется.
Действие паратгормона, по-видимому, идентично действию витамина D, хотя первый не может заменить фармакологического действия последнего, например при рахите.
Патологические явления со стороны паращитовидного аппарата сводятся или к его недостаточности, или к его гиперфункции. Недостаточность, возникающая иногда случайно в результате удаления паращитовидных желез при тиреоидэктомиях,
влечет за собой явления гипопаратир е о з а, падение кальция крови, склонность к тетаническим судорогам, не всегда устраняемым назначением кальция. Мобилизация последнего из костей становится невозможной.
Чаще наблюдается г и п е р паратиреоз, характеризующийся мобилизацией запасов кальция, т.е. деоссификацией скелета, высоким содержанием кальция в крови и расстройствами со стороны почек, которые выделяют огромные количества фосфорнокислого кальция (гиперкальциурия, гиперфосфатурия). В почечных канальцах, в лоханках возникают осадки и камни,
что нередко осложняется воспалением лоханок, склерозом почек и их недостаточностью (остеоген-ная нефропатия - А.В. Русаков). Мобилизация извести из костей при гиперпаратиреозе сопровождается деструктивными изменениями их, перестройкой костного вещества,
остеопорозом, развитием костных кист, склерозом костного мозга, что свойственно "фиброзной остеодистрофии" (паратиреоидной остеодистрофии по А.В. Русакову, или болезни Реклингаузена). Почечная недостаточность создает условия для метастатического обызвествления различных органов тела, особенно легких, желудка, артериальной системы (см. ниже).
Нормально выделение кальция из организма идет через толстый кишечник (около 90%), меньше через почки, печень (с желчью), поджелудочную железу и бронхиальные железы. Патологические процессы в области толстых кишок могут снижать экскрецию ими извести, которая происходит в таких случаях главным образом почками. Затруднения в выделении кальция могут быть причиной обызвествлений в разных органах тела.
МЕХАНИЗМ И ФОРМЫ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ
Пример нормального процесса обызвествления мы имеем в развивающейся кости эмбриона. По сути дела здесь речь идет о двух сопряженных процессах - обызвествлении и окостенении.
Если обызвествление рисуется нам как пассивный физический процесс выпадения кальция из раствора, связанный с потерей тканями способности препятствовать преципитации слаборастворимых солей, их кристаллизации, то процесс оссификации представляет собой активный ферментативно-клеточный процесс,
связанный с деятельностью щелочной фосфатазы, способной расщеплять эстеры фосфорной кислоты; образующиеся при этом фосфорнокислые соединения кальция (и магния) будут определять собой физическую и химическую сторону процесса оссификации. Оссификация, следовательно, подразумевает кальцификацию, т.е. проникновение в ткани кальцифицирующих субстанций путем их диффузии.
Однако за кальцификацией совсем не обязательно следует оссификация. Общими для того и другого процесса являются законы растворимости тех или иных солей. Но эти законы будут одни для коллоидов в развивающейся кости и другие для водных растворов, пропитывающих мертвый субстрат.
Выпадение солей кальция из раствора связано с понижением концентрации в тканях углекислоты и двуокиси натрия, а также с увеличением содержания кальция в сыворотке крови по сравнению с содержанием его в тканях.
Соли кальция в тканях находятся на уровне, близком к насыщенности, и их растворимость легко нарушается даже при физиологических изменениях рН (в почках, желудке, легких).
Для правильного понимания различных форм обызвествления (местных, органных, системных) необходимо учитывать тесные связи известкового и фосфорного обмена с общим обменом веществ, с питанием человека, с состоянием желудочно-кишечного тракта, костной системы, почек и т.д.
Распространенность процессов обызвествления в организме млекопитающих и человека соответствует столь же высокой степени их распространения у низших существ, например у бактерий.
Это и породило принципиальное положение Б.Л. Исаченко: оmne calx e vivo (всякая известь из живого).
Обызвествлению может подвергаться любой субстрат: клетки, межклеточное основное вещество, волокна, бактерии, белок.
В патологии различают три формы обызвествления:дистрофическое,
метастатическое и метаболическое.
Дистрофическое обызвествление встречается наиболее часто. По существу это местный процесс, связанный с дегенеративными изменениями клеток и тканей, а также с выпадением белковых коагулятов, например при образовании тромбов. Общие факторы, как гиперкальциемия, гиперпаратиреоз и т.п., не играют роли.
Одни авторы усматривают решающий фактор при дистрофическом обызвествлении в ощелачивании среды, т.е. в изменениях растворимости солей кальция; другие указывают на значение фосфатазной активности (Gomori); фосфатаза может или освобождаться мертвыми тканями (митохондрии содержат фосфатазу) или абсорбируется из крови и окружающих тканей. Действуя на фосфорные эфиры мертвых тканей, фосфатаза дает продукт в виде фосфорнокислого кальция.
Теория, подчеркивающая значение фосфатаз, опирается на гистохимические исследования туберкулезных гранулем. Вначале, до развития творожистого некроза, гранулемы не содержат фосфатаз. С возникновением некроза фосфатазы появляются в самом центре очага некроза, где и начинается обызвествление.
Было показано, однако, что даже обилие щелочной фосфатазы, например в почках, слизистой оболочке кишечника, само по себе не приводит к обызвествлению. Для этого необходимы изменения тканей структурного и физико-химического характера. Указывается на образование в мертвых тканях субстанций, связывающих неионизирующиеся формы кальция.
Так или иначе поле дистрофического обызвествления характеризуется особой "жадностью" тканей к извести; они становятся своеобразными уловителями ее, наподобие того, что наблюдается в норме при оссификации остеоида или при развитии костей, предобразованных хрящом, и в связи с распадом последнего.
Склонность тканей жадно воспринимать известь может быть показана в опытах с декальцинированными срезами: если такие срезы положить в раствор, содержащий соли кальция, или даже в нормальную плазму,
то известь вновь отложится в тех же местах, откуда она была предварительно удалена. Selye (1964), отвергая в принципе дистрофическое обызвествление, говорит о прямом кальцинозе, или кальцергии, под воздействием различных веществ, например тяжелых металлов; в частности, по его мнению, железо притягивает кальций, фосфаты.
Ткани, содержащие известь, интенсивно закрашиваются основными красками,
например гематоксилином; окрашивается и кальций. Для определения химического состава известковых отложений применяют реакцию Косса, выявляющую лишь соли фосфорнокислой извести, неспособные к ионизации. Углекислая известь определяется действием кислот; при этом выделяются пузырьки углекислоты.
Морфологически отложения извести имеют вид то мельчайших зерен,
то каменистых сростков, макро- или микролитов, то пластинчатых кристаллов, то концентрически слоистых телец. Большое значение имеет при этом среда, куда откладываются соли, ее физико-химическое состояние. Обычно сначала возникает простое осаждение мелкозернистой извести (фаза преципитации). Позднее возникает вторая фаза - кристаллизации. Зерна извести могут располагаться внутриклеточно.
Чаще всего наблюдается превращение всей клетки, например раковой, в микролит. Обызвествление может касаться нервных клеток, мышечных волокон, например миокарда.
Массы амрофной извести, располагающиеся вдоль волокнистых структур, например коллагеновых, эластических волокон, не образуют, однако, с ними прочных соединений.
Форма отложений в виде концентрически наслаивающихся колец больше всего напоминает коллоидно-химический феномен, который известен под названием колец Лизегенга. Речь идет о ритмических выпадениях кальция в белковой основе.
Примерами дистрофического обызвествления могут быть: обызвествление тромбов, например в межворсинковых пространствах плаценты, в венах селезенки, обызвествление творожистых масс в старом очаге туберкулеза (легкого, лимфатических узлов), аналогичные явления наблюдаются в опухолях, например в фибромиомах матки, где обызвествлению могут подвергаться узлы диаметром несколько сантиметров. Обширными бывают отложения извести в оболочках и тканях отмершего плода при внематочной беременности (литопедион - каменный плод).
Очень видное место в патологии занимает дистрофическое обызвествление фиброзного кольца и клапанов сердца, артерий, например при отравлении адреналином, при гипервитаминозе, особенно нижних конечностей, где избирательный кальциноз средней оболочки может сообщать бедренной артерии внешнее сходство с гусиной трахеей.
Обильные отложения извести при атеросклерозе, т.е. на фоне холестеринэстеровых инфильтратов, чрезвычайная склонность к обызвествлению некротизированной жировой ткани позволили предположить, что отложению неорганических солей в стенке аорты предшествует образование мыл, т.е. соединений извести с жирными кислотами.
Дистрофическое обызвествление широко распространено в биологии и геологии. Коралловые рифы и т.п. представляют собой продукт обызвествления отмерших живых существ, когда-то населявших океаны.
Аналогичные процессы отмечаются в организме млекопитающих. Таково обызвествление мышечных трихин, цистицерков, эхинококковых пузырей, колоний микроорганизмов, например стрептококков, прорастающих тромбы на клапанах сердца при затяжном септическом эндокардите. Каменное превращение аортальных клапанов является, по-видимому, производным такого же бактериального деструктивного эндокардита. Доказана возможность обызвествления колоний бактерий не только in vivo в сложных организмах, но и in vitro.
Метастатическое обызвествление (известковый метастаз) подразумевает перенос известковых солей из основных депо, т.е. из костного скелета, в различные ткани и органы тела. Это наблюдается или в случаях, когда кости являются местом развития обширных деструктивных процессов (миелома, метастатические раки, остеомиелит, фиброзная остеодистрофия и др.),
или когда по тому или иному поводу организм мобилизует массы извести, что отмечается, например, при гипервитаминозе D, при гиперпаратиреозе (аденомы, раки паращитовидных желез). При прочих равных условиях большое значение приобретает состояние почек: при их недостаточности метастазы извести возникают скорее и бывают более распространенными.
Локализация метастатических обызвествлений весьма типична - это почки, желудок, легкие, артериальные сосуды. Названные органы в физиологических условиях теряют кислые валентности (с мочой, с выдыхаемым воздухом, с секретом желез), что при большой насыщенности плазмы кальцием и ведет к выпадению солей по линии гемопаренхимных барьеров, в строме названных органов, в пограничных мембранах, в самих секретах, например в просвете потовых желез,
почечных канальцев (А.И. Абрикосов, 1916; Laubmann, 1934; Mulligan, 1947, и др.). Органы, подвергшиеся обызвествлению, издают легкий хруст при надавливании на них, особенно легкие (см. например, Franke, 1960).
Метастатическое обызвествление следует отличать от метаболического, обозначаемого также как известковая подагра, или кальциноз; здесь нет связи с какой-либо мобилизацией извести или с разрушением известковых депо,
т.е. костной системы. Никаких особых признаков нарушений кальциевого обмена поэтому не отмечается. Кровь, моча, кал в отношении содержания кальция остаются нормальными.
Кальциноз бывает ограниченным и универсальным.
Ограниченный кальциноз наблюдается чаще всего у женщин и детей; он заключается в отложении солей извести в подкожной клетчатке рук, главным образом пальцев, реже ног. Отложения извести в кожу имеют вид плотных пластинок или узелков величиной от булавочной головки до 1 см и больше, слегка выступающих над уровнем кожи. Вместе с известью могут откладываться и липоиды (Teutschlander, 1949).
При универсальном кальцинозе, помимо кожи, известь откладывается по ходу сухожилий, фасций, апоневрозов, в мышцах, нервах, сосудах, особенно в венечных артериях, даже у детей, и притом самого раннего возраста, что делает вероятным внутриутробный генез процесса (В.М. Афанасьева с сотр., 1961; Jenssen, 1957; Lutz, 1941).
Иногда локализация этих отложений бывает такой же, как и при метастатическом обызвествлении. Химический состав солей при их отложении соответствует таковому в нормальных костях.
Наблюдаемые при известковой подагре в очагах деструктивные изменения коллагена и эластина, образующих как бы беспорядочный войлок асбеста, являются, по-видимому, вторичными, как и те реактивные процессы, которые возникают вблизи отложений (инфильтрация лимфоцитами, лейкоцитами, иногда образование гигантских клеток).
Наблюдаются также нагноения и изъязвления. Причина задержки тканями фосфорнокислых солей остается неясной, как и самой локализации процесса, ее очаговости и избирательности.
Несколько яснее вопрос о связи кальциноза со склеродермией, дер-матомиозитом, при которых первичность изменений субстрата кожи и подкожной клетчатки не подлежит сомнению (Lewandowsky, 1906).
Речь идет, по-видимому, о снижении парциального давления углекислоты в связи с уменьшением обменной активности в склерозированной ткани. Такие случаи кальциноза принципиально не отличимы от дистрофического обызвествления.
Универсальный кальциноз может быть связан с недостаточностью почек (Schmidt), приводящей к задержке фосфора в организме.
Применяя то кислую, то щелочную диету, Rabl (1923) получил у мышей известковую подагру, объясняя это резкими колебаниями в содержании извести в крови.
Selye (1962) отвергает необходимость применения терминов "дистрофическое" и "метатастическое" обызвествление и выдвигает учение о кальцифилаксии, о чувствительности тканей к отложению извести. Эти отложения снижают содержание кальция в крови при гиперкальциемии, вызванной, например, дигидротахистеролом или паратгормоном, благодаря чему предотвращается повреждение внутренних органов, особенно почек. Другими словами, в местных обызвествлениях следует,
по Selye, видеть "защитную"" реакцию (см. также Moss и Urist, 1964). Более объективно было бы говорить о реакции приспособительной. Но и с такой оговоркой концепция Selye выглядит телеологической.
Примат общих факторов и при дистрофическом обызвествлении Selye с сотр. усматривают в том, что такое обызвествление можно предотвратить путем гипофизэктомии.
Рассасывание известковых отложений, каков бы ни был их генез, в принципе возможно, однако оно происходит в очень ограниченных масштабах, если речь не идет о выгнаивании очагов обызвествления, что бывает редко.
Резистентность отложений извести объясняется тем, что ткани, пропитавшиеся известью, жадно удерживают ее даже в том случае, если содержание извести в сыворотке крови будет понижено. Слабый обмен веществ в очаге обызвествления, некоторая изоляция этих очагов от общего кровообращения, от влияния тех или иных концентраций углекислоты, также не способствуют растворению петрификатов.
Изоляция очагов обызвествления от окружающих тканей является лишь относительной; это ярко выступает при изучении процессов оссификации, т.е. костеобразования поблизости или вокруг такого очага.
Эта оссификация подразумевает ассимиляцию солей извести окружающими тканями и специфическое раздражение последних этими солями, что и влечет за собой специфический формообразовательный процесс, т.е. развитие кости. Анатомической предпосылкой здесь почти всегда является отграничение очага фиброзной капсулой, в которой затем и развивается кость,
нередко с костным мозгом.
Развитие оссифицирующего склероза артерий показал И.Ф. Пожариский (1904). Классическим примером таких же превращений служит фокус первичного туберкулеза легкого и регионарных лимфатических узлов.
Известное значение здесь получает и общий фактор, а именно широкий фон остеопластических процессов в бурно растущем костном скелете детей. Эти процессы, как и оссификация очагов обызвествления, идут с участием щелочной фосфатазы, что совсем не обязательно для первоначального обызвествления. Другими словами, в процессе оссификации главная роль принадлежит фосфорным соединениям,
а кальция требуется лишь столько, сколько может связать фосфор.
Большинство петрификатов не оссифицируется. Вместе с тем как в физиологии, так и в патологии оссификация обычно протекает без предварительного обызвествления.
Вернуться к оглавлению
|
|
Новости 
