Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| I. Обмен веществ
Обмен веществ
АМИЛОИДНОЕ (САЛЬНОЕ, ВОСКОВОЕ) ПЕРЕРОЖДЕНИЕ
Амилоидным перерождением обозначают отложение в тканях амилоида - белковых субстанций, своеобразных в отношении физических и химических свойств.
Морфологически амилоид имеет вид однородной бесструктурной массы, хорошо окрашивающейся кислыми красками, например эозином. Положительная ксантопротеиновая реакция определяет белковую природу как амилоидных, так и гиалиновых масс.
Отличить амилоид от последних можно с помощью следующих реакций.
1. Люголевский раствор йода (проба Клода Бернара) окрашивает массы в красно-бурый цвет, тогда как нормальные ткани и участки гиалиноза принимают желтый цвет. В отдельных местах амилоидные массы приобретают голубоватые оттенки. Однако типичная реакция на крахмал, как правило, отрицательная. Это не позволяет рассматривать амилоид как крахмалоподобное вещество [amylum (лат). - крахмал];
поэтому, употребляя слово "амилоид", "не следует связывать себя с определенным предубеждением" (Virchow). Перед тем как производить пробу с йодом, необходима тщательно смыть кровь с поверхности разреза органа, смочив ее затем слабой уксусной кислотой.
Если на обработанную йодом поверхность органа (или на гистологический срез) нанести 10% раствор серной кислоты, то массы амилоида, принявшие под влиянием йода красно-бурые цвета, приобретают фиолетовые, синеватые и, наконец, зеленоватые оттенки.
Можно употреблять и другие кислоты. От соляной кислоты возникает чистый синий цвет, от азотной - буро-зеленый, от уксусной - вишнево-красный. Предварительная обработка щелочами уничтожает красочные реакции с йодом (Н. Лебедев, 1873).
2. При обработке гистологических срезов водным раствором генциан- или метилвиолета на фиолетовом фоне, который приобретает нормальная ткань, амилоид выглядит розово-красным, т.е. имеет место явление метахромазии.
Метилвиолетовая реакция является самой чувствительной и наиболее доказательной (Н.П. Кравков, 1894); она возникает раньше других, например реакции с йодом и серной кислотой; последняя реакция указывает уже на далеко зашедший процесс.
3. Йодгрюн, придающий тканям зеленый цвет, также окрашивает амилоид метахроматически в красный цвет.
4. Конгорот окрашивает амилоид в буровато-красный цвет (на бледно-
розовом фоне). Следует помнить, что эта краска окрашивает также эластические волокна. Конгорот применяют в клинической практике для прижизненного определения амилоида: будучи введен в кровь (в 1% растворе), он надолго задерживается в организме, связываясь с амилоидными отложениями, и не выводится с мочой, как в норме.
При вскрытии умерших вскоре после пробы с конгорот можно видеть интенсивное красновато-бурое прокрашивание амилоидоперерожденных органов. Это прокрашивание сохраняется и тогда, когда краска уже исчезла из крови. Обесцвечивание тканей как от конгорот, так и от трипановой сини происходит через 16 дней (Е. Я. Герценберг, 1924).
Описанные выше реакции в разных органах и на разных стадиях болезни имеют различную интенсивность. Указывается на существование неокрашиваемого амилоида ("ахроамилоид" Н.П. Кравкова, 1894); морфологически и гистохимически такой амилоид неотличим от гиалиновых масс.
Опыты Biley (1917) с введением культуры кишечной палочки показали, что у кроликов возникает гиалиноз, а у птиц - амилоидоз. По-видимому, гиалиновые массы в опытах и представляли собой ахроамилоид.
В опытах с имплантацией амилоидных масс в брюшину отмечалось не только их всасывание,
но и изменение красочных свойств, в первую очередь исчезала реакция с йодом. Все эти наблюдения породили взгляд на гиалин как на "гиалиновую стадию" амилоида (А.А. Максимов 1896; Е. Щепилевский, 1899). Амилоид хорошо открывается поляризационным микроскопом (обладая двойным лучепреломлением), методом флюоресценции с тиофлавином (Hobbs и Morgan, 1963).
При окраске конгоротом отмечается дихроизм, что отличает амилоид от гиалина.
Химический состав амилоида окончательно не уточнен. Судя по гистохимическим реакциям,
он различен в разных случаях и даже у одного и того же больного в разных органах, в разные периоды заболевания. Доказано, что амилоид - это сложный комплекс из белков и глико-протеидов, в котором преобладает глобулин, связанный с хондроитинсер-ной кислотой. Определяются все фракции глобулинов, в частности и гамма-глобулин (Б.В. Шехонин, 1967; Schultz, 1966).
Н.П. Кравков показал, что именно хондроитинсерная кислота дает реакцию с метилвиолетом и йодом и что благодаря этой кислоте возникает метахромазия амилоида. На наличие в амилоиде кремневой кислоты указал Watanabe.
Хондроитинсерная кислота, будучи принадлежностью самих тканей, является кислым мукополисахаридом. Она обладает общими свойствами с гиалуроновой кислотой, имеющей универсальное распространение в организме. Различные степени полимеризации этой кислоты, обычно связанной с липоидами и белками (глобулином, фибрином), и придают всему комплексу,
который мы называем амилоидом, разнообразные красочные свойства. Это разнообразие обусловлено прежде всего сложностью взаимоотношений системы гиалуроновая кислота - гиалуронидаза, имеющей тесное отношение к разным функциям организма, в первую очередь к обменным реакциям, которые протекают в основном веществе и в самой соединительной ткани и которые складываются разнообразно у разных видов животных,
а также и у разных индивидуумов. Очень вероятно, что отложение амилоида отражает какие-то изменения в указанной ферментативной системе, приводящие к нарушению физиологических ритмов полимеризации (т.е. уплотнения вещества) и деполимеризации.
Причины нарушения этих ритмов остаются, однако, неизвестными.
На значение кислых полисахаридов в формировании амилоидных отложений указывает косвенно и тот факт, что в нервной ткани, в веществе мозга, где присутствие кислых полисахаридов не доказано, амилоидоз не наблюдается.
Из аминокислот в амилоиде определяется триптофан, тирозин, глицин, гидроксипролин. По аминокислотному составу амилоид близок к сывороточным белкам и коллагену (Letterer с соавт., 1955), но он богаче последнего триптофаном (Gossner, 1966).
Электронномикроскопическое и иммуногистохимическое исследование амилоидных масс (см., например, Gueft и Ghidoni, 1963), как, впрочем, и гиалина, показало, что они имеют некоторые структурные особенности.
Описываются звездообразные и тонкофибриллярные структуры около 100 в диаметре (Sorensen с соавт., 1964). Речь идет, по-видимому, о полимеризованных гликопротеидах (Fruhling с соавт., 1960).
Cohen (1966) показал, что фибриллы, выделенные фракционированием из амилоидных масс, представляют собой гликопротеин (альфа-глобулин) с небольшой примесью углеводов. Мукополисахариды в фибриллах не были обнаружены. Cohen считает, что амилоидные микрофибриллы могут быть нормальным компонентом клетки.
Б.В. Шехонин (1966), изучая антигенный состав амилоида методом Кунса, помимо гамма-глобулина, обнаружил белок, отличный от последнего и от фибриногена.
Иммуноморфологические исследования В.С. Рукосуева (1965) позволили обнаружить в массах амилоида большие количества фибрина (см. также Horowitz с соавт., 1965). Речь идет, по-видимому, о последовательной адсорбции фибрина на предобразованное "ядро" амилоида, состоящее из гликопротеина.
Как физическое тело амилоид отличается значительной плотностью, что сказывается на консистенции пораженных органов. Искючения редки; так, у лошадей амилоидная печень часто выглядит дряблой, легко рвется. Нетолстый слой восковидной деревянистой амилоидной печени почти прозрачен: это свидетельствует о близости физических свойств амилоида к гиалину.
Еще важнее подчеркнуть близость физических свойств амилоида к мукополисахаридам, а именно к гиалуроновой кислоте, которая также относительно прозрачна и не теряет этого свойства при полимеризации, будучи прочно соединена с различными белками, как это имеет место и в амилоиде.
Амилоид противостоит гниению, не поддается воздействию крепких кислот, щелочей, пепсина, но переваривается трипсином.
В организме амилоидные массы могут рассасываться, если причина образования амилоида своевременно устраняется. Это доказано посредством повторных биопсий печени.
Рассасывание происходит обычно при участии гигантских клеток (Н.П. Кравков, А.И. Абрикосов, 1935; З.И. Моргенштерн, 1926), т.е. по принципу рассасывания инородных тел, что косвенно говорит о природе амилоидных масс как о денатурированном продукте, для организма чужеродном.
Сюда же относится взгляд на амилоид как на парапротеин, параглобулин, т.е. как на своеобразные белковые коацерваты или коллоиды, перешедшие из жидкой фазы в более плотную и необратимую (Apitz, 1940; Terbriiggen, 1946; Randerath, 1941; Wuhrmann и Marki, 1963).
Teilum (1954), наоборот, полагает, что появление гигантских клеток, дающих пиро-нинофильную и PAS-реакции, обусловлено скорее всего не резорбцией, а продукцией амилоидного вещества, в основе которой лежит тканевый диспротеиноз (Л.В. Павлихина и В.В. Серов, 1963).
Очень вероятно, что степень обратимости амилоидоза соответствует степени денатурации белков, расходуемых на построение амилоида. Однако практически рассасывание амилоида у человека наблюдается очень редко. Можно скорее утверждать, что возникший амилоидоз обычно прогрессирует и спустя ряд месяцев или лет становится причиной смерти.
Локализация амилоида. Вопросы патогенез а. Отложения амилоида в большинстве случаев типичны в отношении локализации. Обычно вовлекаются селезенка, почки, печень, надпочечники, кишечник; реже амилоид откладывается в сердце,
лимфатических узлах, сосудистых сплетениях мозга, коже, мышцах скелета, гипофизе, щитовидной железе, желудке, инсулярном аппарате поджелудочной железы. Большой редкостью является амилоидоз легких, вещества мозга, суставов, костей, периферических нервов.
Редкие локализации принято относить к атипическим формам амилоидоза. К ним же относят и местный амилоидоз, обычно также атипичный в отношении локализации (язык, трахея, веки, рубцы после язв и т.д.).
Считалось правилом, что амилоид не откладывается внутриклеточно, что он связан с процессами, текущими в тканях внутренней среды при тесном участии волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани.
Лишь в виде исключения "амилоид находили внутриклеточно (А.П. Гиндин, 1948; Boetther, 1878). Однако Gueft (1963), Kennedy (1962) и др. показали, что растворимый предшественник амилоида, а именно гликопротеин, углеводная часть которого сульфатирована,
формируется главным образом в плазматических клетках пульпы селезенки. Этот гликопро-теин циркулирует в крови; продуцируемый эндотелием сульфатированный мукополисахарид дает с гликопротеином уже нерастворимый комплекс, т.е. амилоид. Эта концепция Kennedy (1962) близка к концепции Virchow (1859),
согласно которой "амилоидное превращение состоит в постепенном пропитывании частей веществом, поступающим в них извне", т.е. из крови, где циркулирует прекурсор амилоида и происходят "химические изменения растворимых частей" (см. также Puchtler с соавт., 1964).
Фибриллярные и звездчатые структуры предобразованного амилоида внутри купферовских клеток печени, в PAS-позитивных клетках ретикуло-эндотелия селезенки наблюдали Sorensen с соавт. (1964),
причем соответствующие осмифильные материалы лежали то в эндоплазматическом ретикулуме, то в митохондриях. Gueft с соавт. (1963) видели концы фибрилл амилоида уходящими в цитоплазматические каналы, возможно, в эргастоплазму гистиоцитов.
Heller с соавт. (1964) обнаружил тенденцию масс амилоида откладываться вдоль то ретикулиновых, то коллагеновых волокон (периретикулярный, периколла-геновый амилоид). Очень вероятно, что в том же порядке откладываются и волокна фибрина, пропотевающего вместе с другими белками плазмы, особенно в селезенке (В.С. Рукосуев).
На гистотопографическое совпадение амилоидных и ретикулярных волокон указывает Janigan (1966). Оба типа волокон тесно контактируют с клетками ретикуло-эндотелия.
По данным Cohen с соавт. (1965) (радиография и электронная микроскопия), амилоид продуцируется непосредственно эндотелием; какое-либо участие коллагеновых и ретикулиновых волокон не определяется.
Органная локализация процесса в большинстве случаев типична.
Амилоидоз селезенки проявляется в двух формах. В одних случаях амилоид откладывается исключительно в фолликулах. Последние теряют свою структуру и выглядят как однородные образования, макроскопически напоминающие зерна разваренного саго, откуда и термин - саговая селезенка.
Процесс начинается в периферических частях фолликула и постепенно продвигается к его центру, где располагаются амилоидоперерожденные артериолы.
В других случаях амилоидные массы располагаются диффузно и селезенка выглядит деревянистоплотной, на разрезе восковидной, сальной (сальная селезенка). Иногда ее называют ветчинной из-за ее красного, как бы подкопченного, вида.
Саговая селезенка отмечается в начальных или в клинически легких случаях амилоидоза. В далеко зашедших случаях или при поступлении в орган массивных доз преамилоидных белковых продуктов находят сальную, к тому же значительно увеличенную селезенку. Сальная селезенка, как правило, сочетается с амилоидозом почек, приводящим к почечной недостаточности.
Амилоидоз почек занимает наиболее важное место при общей клинической оценке явления. Почки увеличены, плотны, на разрезе бледны, восковидны; обычно имеют желтоватую крапчатость, связанную с последовательным отложением липоидов.
Начальные формы выражаются в отложении амилоида в стенках капилляров клубочков; последние захватываются постепенно, петля за петлей, пока, наконец, весь клубочек вместе с приносящей и выносящей артериолами не приобретут типичной однородной структуры. В дальнейшем амилоидоз охватывает почти все клубочки, собственные мембраны канальцев и систему артериол.
В связи с расплавлением или набуханием аргирофильных мембран капилляров клубочков, повышением их проницаемости в амилоидные массы дополнительно откладываются липоиды, что знаменует собой превращение "чистого" амилоидного нефроза в его конечную стадию - амилоидно-липоидный нефроз - с последующим склерозом почек и их функциональной недостаточностью ("вторично сморщенная почка").
Альбуминурия, обилие белковых цилиндров и анизотропных липоидов, выделяемых с мочой при амилоидно-липоидном нефрозе, связаны с повышенной проницаемостью капилляров клубочков и нарушением реабсорбции.
Выделившиеся в систему канальцев белки и липоиды частью выходят в мочу, частью же резорбируются эпителием канальцев. Эта резорбция выражается в белковых "гиалиновокапельных" отложениях, иногда в виде белковых кристаллов, воспринимающих окраску на жир. Такая окраска согласуется с представлениями о глобулинах или параглобулинах (при амилоидозе) как о носителях липоидов, в частности холестерина.
Экспериментально может быть показано, что амилоидные массы первоначально откладываются (в порядке реабсорбции) в межуточной ткани почечных пирамид (Б.И. Мигунов, 1936; М.К. Даль, 1948; Н.К. Богданович, 1961; В.В. Серов, 1963), где возникает "парапротеиновый отек", а в дальнейшем наблюдается склероз сосочков, нарушение резорбционной способности канальцев с усиливающейся протеинурией.
Наличие кристаллических масс можно толковать как доказательство чужеродности выделяемых белков (парапротеинов, параглобулинов), поскольку известно, что в нормальных условиях белки организма не образуют ни гиалиновокапельных масс, ни кристаллов.
Возможно, что речь идет о кристаллическом амилоиде, существование которого доказано, в частности, А.А. Максимовым (1896) в амилоидной печени у лошадей. Амилоидоз почек может быть изолированным страданием и заканчиваться уремией.
Амилоид в печени откладывается по ходу внутридольковых капилляров и в стенках артериол по ходу глиссоновой капсулы. По мере накопления амилоида структура трабекул и долек нарушается, массы амилоида образуют грубые глыбы, вытесняющие паренхиму; размеры органа, его плотность, прозрачность (в срезах) возрастают.
Судя по функциональным пробам, амилоидоз печени не сопровождается особыми физиологическими расстройствами.
Резких степеней амилоидоз печени достигает у лошадей (Фишкин, 1890; И.К. Шукевич, 1905, и др.).
При этом около 10% случаев заканчивается разрывом печени. Картины расплавления аргирофильного вещества амилоидной печени лошадей описываются А.П. Гиндиным (1959).
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, выражается в отложении амилоида почти исключительно по ходу капилляров коркового слоя. Орган уплотняется, становится полупрозрачным.
Несмотря на значительное уменьшение паренхиматозных элементов, симптомы недостаточности надпочечников в виде признаков аддисоновой болезни (мышечная слабость, гиперпигментация покровов и т.п.) наблюдаются редко.
Амилоидоз кишечника характеризуется отложением амилоида в ретикулярной строме слизистой оболочки, а также в стенках артериол. Особых изменений физических свойств стенки кишки не наблюдается. В толстой кишке могут возникать вяло текущие изъязвления.
Процессу сопутствует атрофия железистого аппарата. Клинически наиболее частым симптомом являются профузные поносы.
Амилоидоз сосудов желудка может вести к изъязвлениям слизистой оболочки.
Амилоидоз поджелудочной железы выражается двояко: как амилоидоз артериальной системы и как амилоидоз лангергансовых островков. Последнее нередко наблюдается при диабете, в глубокой старости.
Часты комбинации, вернее переходы, гиалиноза островков в их амилоидоз. Такой переход особенно част у стареющих больных диабетом, достигая почти 50%. К редким формам следует отнести амилоидоз костного мозга, что можно распознать посредством аспирационной или пункционной биопсии.
Амилоидоз кожи наблюдается как на общей метаболической основе, так и изолированно (см. ниже). В первом случае на фоне резкой атрофии (особенно на голове, под мышками) происходят диффузные отложения амилоида в сосочках кожи и в ретикулярном слое ее, в окружности сальных и потовых желез. Клинически отмечается формирование мелких узелков, папул,
пузырьков, происходит глубокая деструкция эластических волокон. Особое внимание уделяется отложениям амилоидных масс в стенках кровеносных сосудов (артерий, вен, капилляров) тотчас под эндотелием и прилежащей к нему аргирофильной мембраной.
Местом отложения амилоида являются также некоторые интерстициальные образования, а именно: собственная оболочка канальцев, ретикулярные (аргирофильные) решетки по ходу синусоидных пространств печени, селезенки, лимфатических узлов.
Такая локализация свидетельствует о проницаемости стенок сосудов для так называемых парапротеинов как преамилоидных субстанций.
Абсорбция тех же субстанций легко осуществляется в селезенке и печени как по условиям замедленного кровообращения, так и в силу специфической структуры и функции сосудов синусоидного типа, особой дифференцировки выстилающих их клеток ретикуло-эндотелия.
Из белков крови, входящих в соединения типа амилоида, особенно важное значение имеет фибрин (В.С. Рукосуев, 1965). Специфической особенностью этих многомолекулярных химических комплексов является их инертность, нерастворимость. Таким балластом, откладывающимся в тканях, и является амилоид.
Субэндотелиальная локализация амилоидных отложений больше всего свидетельствует в пользу теории, подчеркивающей значение денатурации белков крови, т.е. явлений парапротеинемии, параглобулинемии, объединяемых понятием преамилоидоза.
В этих же терминах подчеркивается факт ненормального синтеза белков организма. Выделяемые из крови продукты денатурации или ненормального синтеза белков скапливаются непосредственно за эндотелиальным барьером и притом в органах, обладающих то выделительной функцией (почки, кишечник, печень),
то функцией депонирования (селезенка). Известно, что именно за эндотелиальным барьером в первую очередь откладываются все крупномолекулярные соединения, если они накапливаются в крови и не расщепляются ферментами крови. Образование из преамилоида собственно амилоида со всеми его красочными свойствами происходит уже после того, как парапротеины проникли в толщу стенки сосуда,
и в связи с тем, что эти белки входят в соединение с белковым телом основного (аргирофильного) вещества интимы сосуда и полисахаридами этого вещества. Обволакивание всего этого комплекса фибрином, по-видимому, и завершает процесс.
Наиболее популярной теорией амилоидоза является иммунологическая. Она имела в своем развитии несколько вариантов. Loeschke (1927) полагал, что амилоидоз - это результат иммунологической реакции, строящейся по принципу преципитации. Роль носителей антигенных субстанций приписывалась лейкоцитам, освобождающим эти субстанции при своем распаде.
Частота амилоидоза при хронических нагноительных процессах, сопровождающихся лейкоцитозом, в частности почечных клубочков, пульпы селезенки, стромы и капилляров печени, косвенно указывает как на значение тканевого распада и распада лейкоцитов, так и на реальную возможность возникновения реакций, идущих по принципу антиген - антитело, с типичной локализацией таких реакций тотчас под эндотелием.
Некоторое разнообразие физических, химических и красочных свойств амилоида указывает на изменчивость структур антигенов в зависимости от локализации основного процесса, приводящего к амилоидозу, от видовых, индивидуальных особенностей организма и т.д.
Частые случаи возникновения амилоидоза у лошадей спустя ряд лет иммунизации в целях получения сывороток свидетельствуют о значении общих серологических сдвигов в белках плазмы, т.е. в пользу теории Loeschke.
Новейшим вариантом той же теории является принцип "аутоагрессии", т.е. возникновение в тканях белка, аутоантигена, индуцирующего образование антител (Letterer, 1955; Delarue с соавт., 1961).
Л.В. Павлихина и В.В. Серов (1963) выделяют две стадии в развитии амилоида, понимаемого ими как феномен аутоагрессии. В первой стадии образуются аутоантигены и соответствующие аутоантитела в результате "извращения белково-синтетической функции ретикуло-эндотелия". Во второй стадии происходит связывание аутоантигена с аутоантителом,
образование специфических комплексов и фиксация их в тканях в виде амилоидной субстанции. Усиленное образование аутоантител авторы связывают с плазматизацией клеток ретикуло-эндотелия, с накоплением в них РНК и плазменных белков. Роль плазматических клеток особенно хорошо обрисовывается при злокачественной плазмоцитоме, когда амилоидоз наблюдается в 10% (Frtihling с соавт., 1962).
Недостатком иммунологических теорий, как и теории аутоагрессии, является то, что они не отвечают на вопрос, почему при прочих равных условиях (хронические нагноения, бронхоэктазы, плазмоцитомы) в одних случаях амилоидоз развивается, в других, и притом чаще, не развивается. Роль клеточных реакций, будто бы предшествующих отложению амилоида в селезенке, в печени,
а именно накопление пирошшофильных, в частности плазматических, клеток, возникающих в процессе пролиферации ретикуло-эндотелия, также не вполне ясна. Teilum (1954) показал что лишь вслед за подавлением этой клеточной реакции откладываются массы амилоида.
Опыты с парабиозом (Williams, 1964; Letterer, 1962) несомненно вскрывают иммунологическую основу амилоидоза. При этом Letterer показал, какое значение имеет генетическая идентичность пар: при наличии такой идентичности и при отсутствии нагноения амилоидоз не развивается. При генетической неидентичности пар амилоидоз развивается и в отсутствие нагноения.
О значении общих (видовых, возрастных, индивидуальных) факторов в развитии амилоидоза говорят многие экспериментальные данные, связанные, например, с предварительной кастрацией и воздействием тиоурацилом. Отмечена связь амилоидоза с агаммаглобулинемией (Teilum, 1964).
Спонтанный амилоидоз наблюдается у старых людей, некоторых животных (сирийские хомяки), птиц, например у пекинских уток.
Экспериментально амилоидоз может быть получен у различных животных (кролики, собаки, белые мыши) при образовании очагов хронического нагноения (Н.П. Кравков) или введении микроорганизмов (стафилококк, протей, кишечная палочка),
как живых, так и убитых. В этих опытах амилоидоз возникал спустя 1-11/2 месяца. Но наблюдался "острый амилоидоз" через 2 суток. На основании этих опытов Н.К. Кравков построил свою теорию амилоидоза; это "продукт жизнедеятельности микроорганизмов".
Нагноительные процессы, как указывалось, отнюдь не обязательны. Амилоидоз может возникнуть и в стерильных условиях, например при парентеральном введении животному нутрозы, альбумина, желатины, сычужного фермента, трипсина, папайотина (Е. Шепилевский, 1899), рибонуклеиновой кислоты (Huestis с соавт., 1960), казеина (Janigan, 1965).
Амилоидоз у кроликов можно вызвать посредством создания искусственной гиперглобулинемии; однако это не всегда удается, хотя повторное парентеральное введение белков вызывает гиперглобулинемию, а последняя довольно регулярно сопутствует амилоидозу у человека (Ю.М. Кернер, 1935).
Letterer (1962) показал, что гиперглобулинемия предшествует амилоидозу и что при остановке процесса прекращается и гиперглобулинемия. Если кортизоном подавить образование глобулинов, то отпадает и возможность получить амилоидоз, например, инъекциями казеина.
В опытах с парентеральным введением белков амилоидоз возникает в течение одного часа (Domagk, 1924; Kuczinski, 1922), что свидетельствует о близости процесса к реакции преципитации.
И все же фактическое обоснование точки зрения на амилоид как на преципитат комплекса антиген - антитело нельзя считать достаточным. Включение в амилоид гамма-глобулина и комплемента лишь косвенным образом указывает на иммунологическую реакцию и может быть следствием вторичной неспецифической адсорбции (Б.В. Шехонин, 1967).
При изучении состава фибрилл амилоида, его основного структурного компонента оказалось, что они совершенно не содержат антигенных детерминант гамма-глобулина (Cohen, Paul, 1963; Cathcart, Cohen, 1966). Следовательно, их формирование, а значит,
и амилоида, происходит не в результате реакции антиген - антитело и гамма-глобулин не играет существенной роли в этом процессе. Об этом же свидетельствуют случаи амилоидоза при резко выраженной гипогаммаглобулинемии (Teilum, 1964).
Если считать, что растворимый предшественник амилоида синтезируется в ретикулярных клетках (Teilum, Kennedy, Cohen), что в какой-то мере подтверждается результатами исследования процессов образования амилоида в культуре ткани (Cohen, 1964, 1965), то и это будет противоречить иммунологической теории амилоидоза.
Указывается на значение питания для возникновения амилоидоза. Так, у мышей, находящихся на диете, бедной белком, получить амилоидоз трудно. Вряд ли, однако, возникающая при этом гипопротеинемия является причиной отрицательных результатов, поскольку хронические нагноения, например у тяжелораненых, протекающие, почти как правило,
с гипопротеинемией, могут вызвать амилоидоз спустя 1-3 месяца.
Значение питания, а именно интенсивного откармливания, было показано на утиных птицефабриках.
При этом амилоидоз в первую очередь возникает в селезенке, затем в печени и, наконец, в почках (А.М. Рахманов).
Гиперхолестеринемия ведет к амилоидозу у мышей. Этот факт сопоставляется с относительной редкостью амилоидоза в Японии, где в связи с особенностями питания населения отмечаются низкие цифры холестерина в крови.
В странах с малым содержанием в диете животных белков (Япония, Китай, Индия) амилоидоз - вообще довольно редкое явление, несмотря на относительную частоту в этих странах хронических нагноительных процессов.
Указывают на значение некоторых витаминов и гормонов, в частности аскорбиновой кислоты, кортизона, в возникновении амилоидоза. Недостаток аскорбиновой кислоты способствует его развитию, так же как и значительные дозы тиреотрошша, кортизона или адренокортикотропного гормона. Но этому противоречат приведенные выше опыты Letterer.
Экспериментальные данные свидетельствуют о значении некоторых особенностей белкового обмена для развития амилоидоза. Однако они не полностью раскрывают эти особенности, в частности интимные механизмы обмена в органах и тканях,
т.е. в местах отложения амилоида. Очевидно лишь, что амилоидоз имеет и общие предпосылки в отношении сдвигов в обмене, возможно, в самом синтезе белковых веществ, в отношении белковых и других фракций крови (гиперглобулинемия, гиперхолестерине-мия).
Эти сдвиги в обмене имеют, по-видимому, в своей основе факторы иммунологического порядка; указания на частоту амилоидоза в сывороточном производстве
(у лошадей), на значение денатурации и парентерального всасывания белков, на иммуноморфологические сдвиги в тканях в виде плазмоклеточных инфильтратов, предшествующих отложениям амилоида, свидетельствуют в пользу этого.
Таковы общие предпосылки. Что же касается факта отложения амилоида в тех или иных органах и тканях, то это чисто местное явление, обусловленное спецификой физиологических, в частности ферментативных, процессов, протекающих в соответствующих тканях.
Пропотевающий в эти ткани белок (парапротеин, параглобулин, преамилоид) соединяется с мукополисахаридами данной ткани, а именно с хондроитинсерной кислотой; полимеризация этого комплекса завершает процесс.
Весь процесс, учитывая значения тканевых и гуморальных факторов, можно представить следующей схемой.
- ТКАНИ [формирование растворимого амилоида (гликопротеина), дисспротеиноз тканей]
- КРОВЬ (циркуляция растворимого амилоида, дис-, парапротеинемия)
- ТКАНИ (отложения нерастворимого амилоида, абсорбция на гликопротеиновом ядре мукополисахаридов, фибриногена, липопротеинов).
В этой схеме следует подчеркнуть первичное значение тканевого фактора, ведущего к диспротеинозу. Фактор крови (парапротеинемия), являющийся отражением тканевого диспротеиноза, в дальнейшем завершает последний в тканях в виде амилоидоза.
Явления дис-, парапротеинемии можно обнаружить также посмертно методом электрофореза или иммуноэлектрофореза (Haferkamp, 1964). Для этой цели пригодна сыворотка, полученная даже спустя 24 часа после смерти.
Причины амилоидоза у человека. В принципе все хронически протекающие патологические процессы, сопровождающиеся сдвигами в обмене веществ и порождающие вещества с антигенными свойствами, могут быть причиной амилоидоза.
В этих случаях его обозначают вторичным. Однако в ряде случаев амилоидоз возникает как бы первично, без каких-либо сопутствующих или предшествующих страданий - первичный амилоидоз.
Вторичный амилоидоз наблюдается особенно часто при хронических нагноениях, например при остеомиелитах, в частности при костном туберкулезе, при хронических язвенных колитах, а иногда при длительном нагноении костных ран с затеками, флегмонами и истощением. В прошлом самой частой причиной амилоидоза являлся туберкулез легких.
В настоящее время туберкулез как причина амилоидоза отошел на второе место. На первом месте стоят пневмосклерозы с гноящимися бронхоэктазами, независимо от того, будут ли они связаны с хронической пневмонией или с пневмокониозом, особенно силикозом.
В отдельных случаях вторичный амилоидоз развивается при опухолях, например гипернефроме; очень часто амилоидозом сопровождается миелома - системное поражение костного скелета с узловатыми (реже диффузными) разрастаниями "миеломных клеток"; последние чаще всего близки к плазматическим клеткам, которые, как известно,
имеют близкое отношение к белковому обмену и к иммунологическим сдвигам. Для миеломы характерна также гиперпротеинемия. В гистохимическом отношении амилоидные массы при миеломах нередко отличаются известным своеобразием; они могут не давать метахроматических реакций;
в их составе могут совершенно отсутствовать мукополисахариды.
В моче больных миеломой часто обнаруживают белковое тело Бенс-Джонса, которое, по мнению отдельных авторов, является основным субстратом для амилоида.
Кристаллические белки и аморфные коацерваты Бенс-Джонса найдены в самой ткани миелом (плазмоцитом),
в венах костного мозга, в почечных канальцах и даже внутриэпителиально. Являясь важным фактором белкового синтеза, плазматические и близкие к ним "миеломные" клетки продуцируют, по-видимому, большие количества протеиновых и "параиротеиновых" (в основном "параглобулиновых") тел,
то откладывающихся по ходу сосудов, то выделяющихся почками как чуждые для организма продукты. Амилоидоз органов, в том числе и костей, является морфологическим отражением такой параглобулинемии.
Можно предположить, что аналогичную роль плазматические клетки играют и при хронических воспалительных процессах - остеомиелите, гноящихся бронхозктазах и при других страданиях, порождающих амилоидоз.
Значение плазматических клеток как продуцентов амилоида (или преамилоида) выявляется не только при миеломах, но и при внекостных, например легочных, плазмоцитомах, которые почти целиком могут превращаться в узлы из амилоидных масс (опухолевидный амилоидоз легких).
Первичный амилоидоз, т.е. видимым образом не связанный с какими-либо предшествующими заболеваниями, - сравнительно редкое явление.
Во всех случаях подобного рода необходимо тщательно изучить состояние отдельных органов и тканей тела,
в первую очередь костного скелета (миелома!), а также легких на предмет обнаружения каких-либо очагов хронического воспаления, памятуя, что даже единичные и притом небольшие бронхоэктазии, протекавшие бессимптомно, могут быть причиной общего амилоидоза.
Первичный амилоидоз часто оказывается атипическим как в отношении локализации амилоидных отложений, так и в отношении красочных свойств амилоида (параамилоид). Иногда он принимает характер "генерализованного артериолярного амилоидоза" (Fruhlmg с соавт., 1960).
Амилоидоз необычных локализаций (сердце, мышцы, суставы, кожа и др.),
а тем более при отсутствии амилоидных отложений в типичных местах, всегда должен наводить на мысль о миеломной параглобулинемии и плазмоцитоме (Н. Е. Андреева, 1962).
К первичным следует отнести старческий амилоидоз сердца, семенных пузырьков, особенно в глубокой старости (после 80 лет) (Delarue с соавт., 1961).
Описаны случаи первичной амилоидной нейропатии с отложениями амилоида вокруг эндоневральных сосудов (Lessen, Haeberlin, 1962).
К первичному амилоидозу следует отнести так называемую "периодическую болезнь", наблюдаемую чаще всего как генетически обусловленное страдание, особенно у армян и евреев. В основе болезни лежат мало изученные аномалии белкового обмена (О. М. Виноградова, 1965). Заканчивается она почечной недостаточностью.
Тщательность обследования органов и тканей реально привела к тому, что деление амилоидоза на первичный и вторичный становится все более условным (Г.А. Алексеев и А.И. Рябинкина, 1961). С одной стороны, это объясняется необратимостью амилоидоза даже при заживших первичных страданиях, например, после ликвидации каких-либо нагноений.
С другой стороны, всегда обращало на себя внимание несоответствие между количественной стороной первичного страдания, его протяженностью, длительностью и шансами для возникновения амилоидоза. Это несоответствие вскрывает индивидуальный момент в развитии страдания, а наиболее правильная оценка этого момента может быть сделана, по-видимому, только в плоскости иммунологических реакций.
Другими словами, в основе как первичного, так и вторичного амилоидоза лежат индивидуальное предрасположение к заболеванию, структура белкового обмена, а возможно, и особенности самого процесса обновления белков тела.
К атипическим формам относят также местный (изолированный) амилоидоз.
Опухолевидные отложения амилоида наблюдаются в клетчатке век, что обусловливает их тугоподвижность, в языке, что ведет к увеличению его массы (макроглоссия), в слизистой оболочке трахеи, глотки, голосовых связок с утратой голоса, кишечнике (Л.И. Нахамкин, 1966). При местном амилоидозе часто амилоид не дает метахроматических реакций. Указывают на возможность его полного рассасывания.
Местные и атипические формы амилоидоза не противоречат иммунологическим представлениям о сущности процесса: поступающий в лимфу и кровь растворимый преамилоид, сформировавшийся в данной ткани, будет связываться с соответствующим антителом на территории этой же ткани, образуя здесь конечный продукт, т.е. нерастворимый амилоид.
Так именно и представляли себе вопрос старые авторы (В. Степф, 1864; Е. Шепилевский, 1899; М. Руднев, 1837-1878), рассматривавшие амилоид как продукт, выделяемый в кровь очагом воспаления и являющийся своевобразным превращением тканей.
Амилоидные тельца (corpora amylacea) в виде округлых или угловатых хорошо очерченных микроскопических тел в настоящее время относят не к амилоидным образованиям, а к гиалинозам. Эти тельца наблюдаются в легких (в просветах альвеол), в нервной системе (при старческой атрофии мозга) особенно же в простате, где обилие этих телец придает иногда разрезу органа сходство с поверхностью,
посыпанной нюхательным табаком. Речь идет, по-видимому, о различных проявлениях денатурации белков в условиях гипоксии (легкие, мозг) или при застое секрета желез в связи с падением сократительной способности органа (простата).
В отношении амилоидных телец легких подчеркивается их двоякопреломляемость, фибриллярность и связь с макрофагами, которые часто облегают тельце вокруг.
Вернуться к оглавлению
|
|
Новости 
