Чудес не бывает
Постоянная фибрилляция предсердий:
Гипертрофическая кардиомиопатия или постинфарктный кардиосклероз?
Случай из клинической практики
Н.И. Яблучанский
Главный редактор Medicus Amicus
О простом и сложном
Просто - мудрствовать
Сложно - принимать решения
Просто - общую теорию, принципы
Сложно - конкретную, жизненную ситуацию
Просто - безопасно
Сложно - по лезвию ножа
И случай, друг ошибок трудный,...
Если верить беглому началу
Всегда был здоров
Болеет всего ничего - с начала сентября, до нашего интервьюирования (конец декабря) в самый раз 4 месяца
Чудеса в медицинском мире, конечно бывают, ...
Но вот мой знакомый физик наотрез: "Чудес не бывает!"
Вот и вся преамбула
Представляю случай
Пациент, 1945 года рождения, из г. С. Н-ской области, поступил в нашу
клинику 09.12.2002 с диагнозом:
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия,
Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма,
СН IIA cтадия
Что сразу же настораживает?
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, и так поздно проявилась?
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, и манифестирует фибрилляцией (или трепетанием) предсердий?
А диагноз поставили как? (по секрету - надо методом исключения, когда ничего другого более подходящего не найдено!)
Возьмем на заметку (при тщательном интервьюировании, без которого нет диагноза)
Аритмия
Эпизод боли под левой лопаткой, а еще, оказывается, в то время - приступообразные "жгучие" боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, не только при физической нагрузке, но и, часто, ночью, проходившие без приема лекарств (просто не принимались)
Одышка при умеренной физической нагрузке
Отеки нижних конечностей
Все появилось остро, без видимой причины
К врачам только через 2 недели, или позже
Что в документах направившего учреждения?
В сентябре 2002 г. без видимой причины ухудшение состояния: появились перебои в работе сердца, боли за грудиной, одышка при минимальной физической нагрузке, за медицинской помощью не обращался
С 12.11.02 ухудшение самочувствия, отеки нижних конечностей, при обращении в поликлинику по месту жительства врач выявил мерцательную аритмию, тахисистолическую форму, в связи с чем направил на госпитализацию в ЦРБ
В ЦРБ выставлен выше приведенный диагноз
Что увидели в ЦРБ?
УЗИ сердца (26.11.02): уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. дилятация полости левого предсердия (4,4 см), асимметрическая гиперторфия МЖП (2,2 см), участки кардиосклероза в толще МЖП, снижение сократительной способности миокарда (ФВ 48%)
ЭКГ (19.11.02): пароксизмальная мерцательная аритмия, единичные желудочковые экстрасистолы, рубцовые изменения миокарда задне-перегородочной -верхушечной области, крупноволновое мерцание-трепетание предсердий
Кл. анализ крови (20.11.02): Hb-142г/л, эр- 4,2-10Е12/л, ц.п - 1, л-7Е9/л СОЭ - 4мм/ч, свертываемость крови - 4мин 15сек. ПТИ 83%, сахар крови 6,0 ммоль/л, билирубин общий 17мкмоль/л, креатинин-99 ммоль/л, мочевина- 9,9 мммоль/л, холестерин 5,06, б-липопротеиды- 40,5 ед
Кл. анализ мочи (20.11.02): уд.вес 1030, б-следы, л- 1-2 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения
Что бы следовало заметить?
Упустили болевой синдром (вспомним потом ЭКГ)
Что касается УЗИ, всякие уплотнения стенок аорты … не объяснены, полный диссонанс толщины МЖП и фракции изгнания; следовало бы подумать, может и как, если может, сочетаться гипертрофическая асимметрическая кардиомиопатия с дилятацией предсердия; куда "привязать" очаги кардиосклероза в МЖП (кстати, вспомним потом снова ЭКГ)
Снова вернемся к ЭКГ: диагноз прямо на кончике заключения
Лабораторных данных много, но хотелось бы ферменты, липиды, коагулограмму, белки острой фазы, которых нет
Самое важное замечаем, что просто напрашиваются несостоятельность ультразвукового исследования, которому почему-то слепо верят, и пренебрежение данными ЭКГ, которые должны были бы навести на мысль о необходимости лучше поспрашивать анамнез
А лечили как?
Кардикет, кордарон,дигоксин, глюкоза с магнезией и нитроглицерином, аспаркам, лазикс, рибоксин, гепарин, верошпирон, метопролол, анаприлин, АТФ-лонг
Самочувствие улучшилось, после выписки рекомендованы метопролол, кордарон, верошпирон, кардикет, фуросемид; для установления трудоспособности по профессии направлен на обследование и лечение в нашу клинику
Что бы стоило заметить - лекарств много, хотя пользу какую-то и получили
Наши дополняющие данные
По жизни - пример другим
Никаких болячек
Не курит, алкоголем не злоупотребляет (очень редко по большим праздникам и по чуть-чуть)
Аллергическая реакция на ацетилсалициловую кислоту
Хотя
Мать - в анамнезе инфаркт миокарда в 64 года
Сам - конституционально чувствуется "атеросклеротический" тип с большим календарного биологическим возрастом
Объективные признаки атеросклероза
Наше ультразвуковое исследование
| Ультразвуковые показатели |
10.12.02 |
23.12.02 |
| КДД ЛЖ, см |
6,1 |
6,4 |
| КСД ЛЖ, см |
5,1 |
5,4 |
| ЗС ЛЖ в диастолу, см |
1,2 |
1,2 |
| ЗС ЛЖ в систолу, см |
1,6 |
1,5 |
| МЖП в диастолу, см |
1,2 |
1,1 |
| МЖП в систолу, см |
1,3 |
1,2 |
| Аорта диаметр, см |
3,8 |
3,8 |
| ЛП, диаметр, см |
3,8 |
3,9 |
| ПЖ, диаметр, см |
3,3 |
2,6 |
|
ЛЖ, фракция изгнания, % |
35 |
35 |
| ЛЖ, фракция укорочения, % |
17 |
17 |
Что наш доктор прописал: особенности - аномальная хорда и трабекула левого желудочка, акинезия, кальцификаты МЖП, митральная регургитация 1 степени, дилятация полостей левого желудочка и предсердия, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. склеротические изменения аорты, повышение диастолической жесткости миокарда левого желудочка
Оценить можем? Должны! А речь о постинфарктном кардиосклерозе МЖП, проблемах створки митрального клапана и регургитации, диастолической дисфункции сердца, падению сократительной миокарда; правда, доктор не мог не видеть фибрилляции или трепетания предсердий и должен был отметить
Наша элекрокардиограмма
При поступлении (09.12.02): ЧСС 104 уд.\мин, трепетание предсердий крупноволновое, неправильная форма
Через 2 недели терапии (23.12.02): ЧСС 91 уд.\мин, трепетание предсердий крупноволновое,
неправильная форма
NYHA (1964) классификация СН
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
Функциональные классы
| I |
нет ограничений физической активности |
| II |
легкие ограничения физической активности |
| III |
значительное ограничение физической активности |
| IV |
неспособность выполнять любую физическую нагрузку без появления одышки |
Клинические стадии СН
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
отвечают классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко
| I |
начальная (скрытая), проявляется при физической нагрузке |
| II |
выраженная, определяется не только при физической нагрузке,
но и в покое, однако без выраженных нарушений состояния
других органов |
| А |
начальная с умеренными нарушениями гемодинамики |
| В |
конечная с глубокими нарушениями гемодинамики |
| III |
конечная, с тяжелыми нарушениями кровообращения и его последствиями в
виде грубых нарушений состояния других органов и систем |
Еще одна интересная классификация СН
American College of cardiology, American Heart Association (2002)
| A |
Нет симптомов и собственно патологии сердца, но имеются факторы риска сердечной недостаточности |
| B |
Несмотря на отсутствие симптомов, имеются признаки структурного поражения сердца |
| C |
Появляется клиническая симптоматика |
| D |
Финальная стадия заболевания |
Специальные исследования -липидный спектр
Данные лабораторных исследований
Клин. анализ крови
Эритроциты 5,0 Е12 1/л
Гемоглобин 153 г/л
Цветной показатель 0,.9
Лейкоциты 5,0 Е9 1/л
СОЭ - 3 мм/час
Клинический анализ мочи
Удельный вес 1022
рН 7.0,
белка, сахара, нет
лейкоциты 0-1 в поле зрения
соли - оксалаты немного
ЧСС и спектральные показатели ВСР
| Терапия |
ЧСС
уд/мин |
ТР
mc2 |
VLF
mc2 |
LF
mc2 |
HF
mc2 |
| До терапии |
клиностаз |
105 |
39574 |
9113 |
10544 |
13201 |
| ортостаз |
115 |
19337 |
3047 |
3511 |
9079 |
| Через 1 неделю терапии |
клиностаз |
96 |
16405 |
1204 |
301 |
13838 |
| ортостаз |
101 |
14886 |
1353 |
201 |
12253 |
| Через 2 недели терапии |
клиностаз |
87 |
14772 |
1781 |
2254 |
4754 |
| ортостаз |
94 |
25592 |
3852 |
3660 |
7238 |
Клинический диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 2 ФК. Постинфарктный (инфаркт МЖП, сентябрь 2002г.) кардиосклероз МЖП, вентрикуло-, атриомегалия слева, систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка, трепетание предсердий, неправильная форма. СН IIA стадия, III ФК , гиперлипопротеидэмия тип 2а, общий атеросклероз
Планируем врачебные вмешательства
Образ жизни
Диета
Ограничение калорийности пищи
Ограничение углеводов и жиров
Ограничение поваренной соли
Ограничение объема потребляемой жидкости
Физическая активность
Контролируемая физическая нагрузка
Когнитивная поведенческая терапия
Позитивные примеры
Аутогенная тренировка
Работа с микросредой
Обслуживающий медперсонал
Семья
Другое микроокружение
Терапия, проводившаяся в клинике
Амиодарон
Варфарин, аспирин
Эналаприла малеат
Карведилол
Аторвастатин
Почему амиодарон?
Контроль ЧСС
Регуляризация сердечного ритма
Улучшение хронотропии сердца
Улучшение насосной функции сердца
Понижение ФК СН
Понижение риска внезапной сердечной смерти
Повышение качества жизни
Почему варфарин, аспирин?
Улучшение аггрегатного состояния крови
Профилактика тромбозов, тромбоэмболий
Стабилизация атеросклеротических бляшек
Снижение вероятности острых сосудистых катастроф
Понижение риска внезапной сердечной смерти
Повышение качества жизни
Почему эналаприла малеат?
Модуляция нейрогуморальной регуляции
Улучшение инотропии сердца
Улучшение насосной функции сердца
Понижение ФК СН
Повышение качества жизни
Почему карведилол?
Модуляция нейрогуморальной регуляции
Контроль ЧСС
Улучшение хронотропии сердца
Улучшение насосной функции сердца
Понижение ФК СН
Понижение риска внезапной сердечной смерти
Повышение качества жизни
Почему аторвастатин?
Потому что налицо осложнения атеросклероза (явные коронарная и мозговая недостаточность)
Потому что нет другого сопоставимого по соотношению эффект/цена
Потому что нет другого сопоставимого по профилактике острых сосудистых состояний
Потому что нет другого сопоставимого по гиполипидемическим и плейотропным эффектам
Потому что не придумано другого лечения атеросклероза
Потому что единственное средство патогенетической терапии
Вес в диагнозе
Интервьюирование четко показало сердечную катастрофу в анамнезе, основные клинические синдромы и их динамику.
Специальные исследования уточнили природу и картину заболевания.
Объективное исследование оказалось менее значимым в диагностике природы, но крайне важно в оценке общего состояния пациента.
Терапевтические мероприятия достигли результата.
Узелки
Болезни в учебниках, в жизни пациенты, страдающие этими болезнями
Социальные, конституциональные, психические, физические, средовые, климатические, географические, эпидемические факторы модифицируют течение болезни
В диагностике нет ничего второстепенного, на правильный диагноз настраивают качественное интервьюирование, все те же осмотр и объективное исследование, обязательно осторожное отношение к информации, поставляемой специалистами в функциональной и другой диагностике
Семь раз отмерить - а потом принимать решения, причем эффективные врачебные вмешательства предполагают индивидуальный подход к пациенту
Чудес не бывает
Приглашаю сотрудничать с Medicus Amicus!
|
Новости 
