Первое впечатление необманчиво
Случай из клинической практики
Н.И. Яблучанский
Главный редактор Medicus Amicus
Пациентка К.
Диагноз
ИБС: семейная гиперхолестеринемия, атеросклероз, кардиосклероз, эссенциальная артериальная гипертензия.
Менопаузальный синдром.
Политопная желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Кардиомегалия. Поперечная хорда левого желудочка.
Сердечная недостаточность.
Отечный синдром.
Соматоформная вегетативная дисфункция
Интервьюирование
Жалобы
Приступы сердцебиения, сопровождаемые резкой слабостью и головокружением, провоцируются эмоциональным стрессом
Приступы одышки в ночное время, облегчаемые приемом нитроглицерина; просыпается, долго находится в сидячем положении
Одышка при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 этаж)
Отеки голеней
Анамнез заболевания
Менопаузные и климактерические растройства - 6 последних лет
Сердцебиения - 4 года
Резкое ухудшение состояния - 4 месяца назад
Лечилась стационарно по поводу "дисгормональной и гипертонической кардиомиопатии, наджелудочковой экстрасистолии по типу бигеминии, единичных желудочковых экстрасистол с явлениями ОЛЖН; диффузной гиперплазии щитовидной железы", тогда же впервые зарегистрировано высокое АД 160/110 мм рт. ст.
Лечение оказалось не очень хорошим, - через двое суток через СМП госпитализирована в кардиологическое отделение ЦКБ5
Клинический диагноз в ЦКБ 5:
ИБС: экстрасистолическая аритмия, гипертоническая болезнь 2 ст, кризовое течение,СН 2 ФК.
Анамнез жизни
Аллергическая реакция на новокаин, ацетилсалициловую кислоту.
На что не обратили внимание доктора: седина с 27 лет, сколько помнит мать - всегда седая, сестра - седина с раннего возраста.
Хронический холецистит (с 1984), ксантомы (1.5х2 кв. см).
Около 7.5 лет тому отмечено увеличение щитовидной железы, заподозрен гипертиреоз, всего пару месяцев принимала мерказолил; далее неоднократно функция щитовидной железы исследовалась, но уровень гормонов никогда не выходил за границы нормы.
Операции: грыжа, по поводу внематочной беременности, фиброзно-кистозной мастопатии - 1993 г.
Родители умерли в глубокой старости (оба от инсульта - вспомним о факторах риска!).
В течение двух лет потеряла мать, сестру, мужа (тяжелейший психо-эмоциональный стресс)
Семейный анамнез
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное
Эмоционально лабильна, плаксива
Волосы седые, цвета серебра
Ксантомы по верхним векам 1.5х2 кв. см
Увеличение щитовидной железы 1 степени (?)
Единичные сухие хрипы в легких
Границы сердечной тупости: слева +1.5 см, справа +0.5 см
Тоны сердца приглушены, аритмичны, шум на верхушке, аорте, акцент тона 2 над аортой, ЧСС 78 мин, дефицита пульса нет, АД 172/110 мм рт. ст.
Живот болезненный в правом подреберье, печень: +2 см, болезненная, мягкая
Диурез в норме, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон
Отеки голеней
Одышка при 15 приседаниях
NYHA (1964) классификация СН
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
Функциональные классы
| I |
нет ограничений физической активности |
| II |
легкие ограничения физической активности |
| III |
значительное ограничение физической активности |
| IV |
неспособность выполнять любую физическую нагрузку без появления одышки |
Оценка степени артериальной гипертензии
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
Классификация ВОЗ/МОГ, 1999 год
| Категории |
САД,
мм.рт.ст
|
ДАД,
мм.рт.ст
|
| Оптимальное |
менее 120 |
менее 80 менее |
| Нормальное |
менее 130 |
85 |
| Высокое нормальное |
130-139 |
85-89 |
| 1степень (мягкая) |
140 - 159 |
90 - 99 |
| 2 степень (умеренная) |
160 -179 |
100 - 109 |
| 3 степень (тяжелая) |
более 180 |
более 109 |
Тяжелая артериальная гипертензия
Рентгенография органов грудной полости
Легочные поля: усиление сосудистого рисунка, корни расширены, уплотнены, патологических образований нет
Сердце значительно расширено в поперечнике по отношению к опорным линиям, митральной конфигурации, тонус снижен; аорта не расширена, изогнута, удлинена
Электрокардиография
радио-холтер "Телекард"
Среднесуточная ЧСС 56 уд/мин
Максимальная ЧСС 86 уд/мин
Минимальная ЧСС 46 уд/мин
Одиночные желудочковые экстрасистолы до 500 в час
Бигеминии до 10 в минуту
Парные желудочковые экстрасистолы до 140 в час
Тригеминии суммарно до 100 минут
Электрокардиография
радио-холтер "Телекард"
Ситуация тяжелее фибрилляции предсердий:
сердце на "булыжной мостовой",
почему бы не развиться аритмогенной дилятации сердца,
как быть?
Нарушения ритма и проводимости
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
Ритм синусовый нерегулярный, частые полиморфные желудочковые и предсердные, моно- и политопные, одиночные и групповые экстрасистолы, аллоритмия
Ультразвуковые данные
Сердце
Аорта 3.1 см
Левое предсердие 5.4 см
Атрио-вентрикулярное отверстие 2.0 см
Конечно-диастолический диаметр левого желудочка 7.4 см
Конечно-систолический диаметр левого желудочка 6.1 см
Фракция изгнания 36%
Правый желудочек 1.3 см
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 1.2 см, в систолу 1.4 см
Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 1.2 см, в систолу 1.4 см
Сепарация листков перикарда 1.1 см по задней стенке
Митральная регургитация 2 ст
Аномальная хорда ЛЖ
Очаги кардиосклероза вдоль стенок (отложения холестерина?)
Классификация артериальной гипертензии по поражению органов-мишеней
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.),
Приказ МЗ Украины N247 от 01.08.98
| Стадия 1 |
Нет объективных признаков поражения органов-мишеней |
| Стадия 2 |
Есть объективные признаки поражения
органов-мишеней без симптомов с их стороны или нарушения функций |
| Стадия 3 |
Есть объективные признаки поражения органов-мишеней
с симптомами с их стороны или нарушением функций |
Клинические стадии СН
(IV национальный конгресс кардиологов Украины, сентябрь 2000 г.)
отвечают классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко
| I |
начальная (скрытая), проявляется при физической нагрузке |
| II |
выраженная, определяется не только при физической нагрузке,
но и в покое, однако без выраженных нарушений состояния
других органов |
| А |
начальная с умеренными нарушениями гемодинамики |
| В |
конечная с глубокими нарушениями гемодинамики |
| III |
конечная, с тяжелыми нарушениями кровообращения и его последствиями в
виде грубых нарушений состояния других органов и систем |
Еще одна интересная классификация СН
American College of cardiology, American Heart Association (2002)
| A |
Нет симптомов и собственно патологии сердца, но имеются факторы риска сердечной недостаточности |
| B |
Несмотря на отсутствие симптомов, имеются признаки структурного поражения сердца |
| C |
Появляется клиническая симптоматика |
| D |
Финальная стадия заболевания |
Ультразвуковые данные
Другие органы
Печень умеренно увеличена
Желчный пузырь (5х2 см), стенки уплотнены
Селезенка без особенностей
Щитовидная железа диффузно увеличена, без очаговых изменений
Про гипертиреоидизм говорить не будем
Специальные исследования: липидный спектр
Данные лабораторных исследований
Клинический анализ крови
Эритроциты 4.57 10Е12 е/л
Гемоглобин 130 мг/л
Цветной показатель 0.9
Лейкоциты 7.1 10Е9
Индекс сдвига лейкоцитов крови 3.2
СОЭ - 14 мм/час
Калий 3.85 ммоль/л
Натрий 144 ммоль/л
Клин анализ мочи
Удельный вес 1009, рН 7.0,
Белка, сахара, нет
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
Основные синдромы
(на пути к клиническому диагнозу)
Нарушения автоматизма (нерегулярный ритм, урежение до 46 в мин) и возбудимости (частая полиформная желудочковая и предсердная эстрсистолия, эпизоды аллоритмии, групповые экстрасистолы
Тяжелая артериальная гипертензия (АД 172/110 мм рт. ст.)
Хроническая сердечная недостаточность 2ФК, 2а стадия
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, кардиомегалия за счет дилятации полостей ЛЖ и ЛП, гидроперикардиум
Аномальная хорда ЛЖ
Гиперлипопротеидемия, 2а тип, ксантомазоз
Менопаузное и климактерическое состояние у женщин (N95.1)
Соматоформная вегетативная дисфункция
Вес в диагнозе
Интервьюирование четко определило в сердечной недостаточности хронической и пароксизмах острой, нарушениях ритма, артериальной гипертензии, возможном генетическом детерминировании дислипопротеидэмии, дисменопаузальном синдроме, соматоформных расстройствах.
Объективное исследование позволило уточнить тяжесть изменений сердца, отеченого синдрома, степень АГ, глубину нарушений ритма, последствия дислипопротеидэмии.
Специальные исследования детализировали и объективизировали клинику
Строим клинический диагноз
ИБС: семейная гиперхолестеринемия, атеросклероз, кардиосклероз, эссенциальная артериальная гипертензия.
Менопаузальный синдром.
Политопная желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Кардиомегалия. Поперечная хорда левого желудочка.
Сердечная недостаточность.
Отечный синдром.
Соматоформная вегетативная дисфункция
Ключевые пункты
Кардиомегалия
Реализация в хроническую и пароксизмы острой СН
Аритмогенные влияния
"Активирование" аномальной хорды и усиление аритмогенных влияний
Резкое снижение качества жизни
Артериальная гипертензия
Утяжеление СН, риски фатальных состояний
Менопаузальное и климактерическое состояние
Метаболические нарушения и утяжеление изменений сердца
Дислипопротеидэмия
Прогрессирование ИБС, метаболические нарушения
Соматоформная вегетативная дисфункция
Неблагоприятная психическая база для врачебных вмешательств
Куда можно повлиять врачебными вмешательствами
Займемся врачебным менеджментом
Виды вмешательств
Образ жизни
Фармакотерапия
Другие возможные вмешательства (электротерапия аритмий при неэффективности консервативных вмешательств, др.)
Тысяча маленьких шажков
Нет полипрагмазии
Сильный акцент на том, что относится к образу жизни
Фармакотерапия шаг за шагом, от наиболее важных задач
Минимум лекарств, добавление нового, но не увеличение дозы
Лекарство все, доза ничего, титрование дозы
Частый контроль медикаментозного лечения
Приоритет препаратам, модулирующим НГР
Соответствие назначаемого лечения финансовым возможностям пациента, пациент должен знать лучшие лекарства
Пациент должен быть ознакомлен с любыми побочными эффектами, которые могут возникнуть в процессе лечения
Планируем врачебные вмешательства
Образ жизни
Диета
Ограничение калорийности пищи
Ограничение углеводов и жиров
Ограничение поваренной соли
Ограничение объема потребляемой жидкости
Физическая активность
Контролируемая физическая нагрузка
Когнитивная поведенческая терапия
Позитивные примеры
Аутогенная тренировка
Работа с микросредой
Обслуживающий медперсонал
Семья
Другое микроокружение
Планируем врачебные вмешательства
Медикаментозное лечение
Шаг 1
- Ингибитор АПФ
- Мощный диуретик
Шаг 2
- Комбинация ингибитора АПФ и диуретика
- Гиполипидемический препарат
Шаг 3
- Контроль, оптимизация доз препаратов по шагу 2
- Возможно, бета-блокатор
- Возможно, вмешательство в соматоформные вегетативные нарушения
Главные ориентиры
Сотрудничество с пациенткой и микроокружением в достижении целей лечения
Все на позитивной мотивации
Снижение и контроль веса, диетические ограничения и физическая активность
Контролируемые медикаментозные вмешательства
Ориентиры вмешательства в липидный обмен
Европейские рекомендации целевых уровней липидов сыворотки в первичной и вторичной профилактике
Общий холестерин до 5.0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП до 3.0 ммоль/л
Холестерин ЛПВП свыше 1.0 ммоль/л
Триглицериды до 2.0 ммоль/л
Результаты медикаментозных вмешательств
Некоторые клинические показатели спустя месяц лечения
Артериальное давление 124/85 мм рт ст
СН ФК 1, 2 а стадия (время, недостаточное для обратных изменений сердца)
Отсутствие периферических отеков
Отсутствие эпизодов ОЛЖН
Конечно-диастолический диаметр левого желудочка - 6.2 см
Холестерин - 5.6 ммоль/л, ЛПНП - 3.8 ммоль/л
Среднесуточное урежение эпизодов нарушений функций возбудимости и проводимости на 65%
Пока оснований усиливать или вообще изменять терапию нет
Самое важное
Болезни в учебниках
В жизни пациенты, страдающие этими болезнями
Болезнь не приходит одна, приходится конструировать комбинированные диагнозы
Социальные, конституциональные, психические, физические, средовые, климатические, географические, эпидемические факторы модифицируют течение болезни
Эффективные врачебные вмешательства предполагают индивидуальный подход к пациенту
Лучше, чем М.Я. Мудров, не скажешь:
"Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут... Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного".
|
Новости 
