Мой путь в немецкую клинику
Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..
| ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА
Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..
| Как сдавать PLAB экзамены
лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...
| Новые горизонты терапевтического ультразвука
Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..
| Охота на фармацевтов и врачей
Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..
| Каким быть ногтям медицинского работника
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..
| Клонирован мочевой пузырь
Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..
|
| Врачебный диагноз
Врачебный диагноз Даниел Гайдушек методология диагноза Клинический диагноз Диагноз болезни диагноз больного Синдромный нозологический Вероятный определенный диагнозы Предварительный диагноз Дифференциальный диагноз Симптомы синдромы Комбинированный диагноз Врачебные диагностические ошибки Субьективные обьективные диагностические ошибки Этика Diagnosis ex juvantibus Диагноз по лечебному эффекту
|
Врачебный диагноз
Н.И. Яблучанский
Главный редактор Medicus Amicus
Под впечатлениями встречи с Даниелем Гайдушеком:
вспомним "куру" в Новой Гвинее
План презентации
Общая методология диагноза. Определение диагноза. Клинический диагноз. Диагноз болезни и диагноз больного. Синдромный и нозологический уровни диагноза. Вероятный и определенный диагнозы. Предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз. Симптомы и синдромы в диагнозе. Мощность синдромов и качество диагноза. Структура клинического диагноза. Комбинированный диагноз. Врачебные диагностические ошибки. Субьективные и обьективные диагностические ошибки. Этика и диагноз.
Определение диагноза
Диагноз - заключение о существе обьекта обследования, выраженное в терминах, регламентированных номенклатурами и классификациями отрасли деятельности, к которой обследуемый объект относится
Виды медицинского диагноза
- популяционный (относящийся к некоторой исследуемой популяции): эпидемия гриппа, холеры, др.
- индивидуальный (относящийся к конкретному индивиду)
- клинический,
- патологоанатомический,
- судебно-медицинский
Клинический диагноз
- выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций внутренне непротиворечивое формализованное заключение о состоянии здоровья пациента, данное на момент его обследования
Д.Д. Плетнев
"Представляющийся больной есть предмет вашего научного исследования, обогащенного всеми современными методами; собравши сумму анатомических, физиологических и патологических фактов данного субъекта, группируя эти факты на основании ваших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагностику заболевания, а диагностику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом субъекте, путем естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название заболевания, но вместе с этим вы увидите состояние всех остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболеванием и видоизменяющихся у каждого субъекта.
Вот эта-то индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного не против заболевания, а против страдания больного".
Детерминанты клинического диагноза
- общая оценка состояния здоровья пациента
- здоров, если речь касается здорового пациента
- наименование заболевания в терминах номенклатур и классификаций, если речь касается больного человека
- данные о начале заболевания, если острое, о начале заболевания и начале настоящего обострения, если хроническое
- особенности заболевания у пациента, что касается формы, характера, тяжести и стадии течения, основных клинических синдромов, осложнений и т.д.
- состояние пациента в целом, его компенсаторно-приспособительные механизмы в их необходимости и достаточности для благоприятного протекания заболевания
- непротиворечивость пунктов относительно друг друга
- Формализованность при полноте и отсутствии избыточной информации
Опережая события
(диагноз на "кончике пальцев")
В.Х. Василенко
"Диагноз не только должен быть выражен в терминах принятой классификации болезней, но и содержание этих понятий должно соответствовать современному научному уровню, т.е. диагноз должен быть правильным не только по форме, но и по существу".
Нозологический диагноз
- определяет название заболевания
- является частью клинического диагноза
- сфера применения ограничивается задачами статистической отчетности
И.В. Давыдовский
"Нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность; они правдоподобны, но не отражают всей правды, т.е. всей полноты события индивидуального значения".
Синонимы диагнозов
- Клинического - диагноз больного
- Нозологического - диагноз болезни
Два уровня клинического диагноза
- Синдромный - оценка состояния здоровья пациента дается на уровне синдромов
- Нозологический - формула диагноза начинается с нозологического определения имеющего место у пациента заболевания
- Синдромный уровень более низкий, но это не означает, что он всегда признак недостаточной компетенции врача или не до конца понятого у пациента заболевания
- Возможны такие случаи, но более часто врач необоснованно прибегает к нозологическому уровню диагноза, не имея на то достаточных оснований, и избегает синдромного уровня
- Сила врача в постановке клинического диагноза на синдромном уровне, если на момент обследования пациента у него нет достаточных оснований для нозологического
Врачевание есть балансирование вероятностями
- Диагноз вероятный
- Диагноз определенный
- Диагноз определенный, когда точно установлен, в остальных случаях вероятный
- Жизнь построена на вероятностях
- Правило - диагноз вероятный
- Исключение - диагноз определенный
Диагноз предварительный
- Диагноз при первой встрече
- Основывается на данных интервьюирования, физикального исследования и ограниченном наборе необходимых инструментальных, клинико-лабораторных, биохимических и иных методов исследования
- Есть первый в цепи клинических диагнозов
- С ним определяется круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать имеющее место у пациента заболевание
Дифференциальный диагноз
- Два понимания - процедура дифференцирования и сам диагноз, полученный в результате дифференцирования
Р. Хегглин
"Каждый диагноз, который ставит врач, является в конечном счете дифференциальным диагнозом, т.е. взвешиванием каждого отдельного симптома, оценкой и дифференцированием его".
Диагноз по подобию и по индукции
По подобию - сравнение признаков болезни у данного пациента с признаками известных болезней, за заболевание принимается то, признаки которого соответствуют признакам заболевания у пациента
Индуктивный - предположение о заболевании делается только по некоторой первоначально полученной совокупности признаков и потом уже сравниваются ожидаемые для предполагаемого заболевания признаки с действительно обнаруживаемыми
Не трудно видеть, что речь здесь идет всего лишь о способах дифференциального диагноза
Клинический диагноз в лечебно-диагностическом процессе
- Диагноз направившего учреждения
- Диагноз при поступлении
- Клинический диагноз
- Этапный диагноз
- Диагноз при выписке и/или смерти больного
Диагноз и настоящая причина заболевания у пациента
- Диагноз в цепи причинно-следственных отношений
- Первопричина и настоящее состояние здоровья пациента
- Первопричина и глобальное понимание диагноза
- Первопричина и заключение о состоянии здоровья на момент обследования пациента
- Сильные и слабые места первопричинного диагноза в цепи причинно-следственных отношений
Опережая события
(диагноз в цвете волос)
Симптом и синдром
- Симптом - признак заболевания
- Синдром - множество взаимосвязанных симптомов, характеризующих в совокупности одну конкретную сторону заболевания независимо от того, каким методом они получены
Мощность клинических синдромов
- Мощность синдрома - количество симптомов в синдроме
- Синдромы разной мощности
- Вложение синдромов - подсиндромы
- "Узкие места" синдромов большой мощности
"Живые" синдромы
- Синдромы появляются, усиливаются, ослабевают, модифицируются, исчезают, и т.д.
- Для каждого заболевания, каждого варианта течения заболевания существует своя логика изменения каждого из синдромов и она должна быть учтена врачом
- Для одной фазы в течении заболевания один и тот же синдром должен иметь одно качество и для другой - совершенно другое
- Клиника заболевания в его течении отражается через изменения клинических симптомов и синдромов и эти их изменения должны быть отражены в диагнозе
Синдромы системного и местного уровня
- Системного (организменного) уровня
- Психосоматический
- Астеновегетативный
- Гипертермический
- Интоксикационный
- Нарушений обмена веществ
- Состояния неспецифической и специфической иммунологической реактивности, др.
- Местного ("органов мишеней") уровня
- Отражающие пато-, саногенетические механизмы заболевания, реализующиеся и проявляющиеся через маркеры типовых патологических процессов
- Обусловленные вторичными нарушениями функций "органов-мишеней"
Синдромы организменного "органов-мишеней" уровней под микроскопом
- Механизмы заболевания управляются через организменные системы и, соответственно этому, отражаются в соответствующих синдромах организменного уровня
- Эти же синдромы в значительной мере определяются синдромами уровня "органов-мишеней"
- Локализация процесса, его распространенность, тяжесть обусловленных им нарушений структуры и функции "органов-мишеней" требуют соответствующего управления
- Между синдромами двух условно выделяемых уровней в благоприятных условиях существует биекция - одному качеству синдромов со стороны "органов-мишеней" должно соотвествовать определенное качество со стороны синдромов организменного уровня и наоборот
Схема клинического диагноза
- Наименование заболевания (в терминах Международной Классификации Болезней)
- Давность заболевания: для острых по возможности точная дата, что касается таких, как инфаркт миокарда, инсульт и др., значение имеет даже указание времени; для хронических указывают давность в годах, а также дату последнего обострения, частота обострений, как будет видно из структуры диагноза ниже, положена в основу определения тяжести и из нее вытекает
- Этиология (отмечается, если установлена; при хронических в некоторых случаях может не иметь принципиального значения); в этом разделе рекомендуется также перечислять комплекс рисковых факторов, так как они способствуют ориентации логики врача на выбор соответствующих лечебных назначений
- Стадия (фаза) развития заболевания: для острых и подострых стадии развития, максимальных клинических проявлений и обратного развития; при некоторых болезнях стадии развития может предшествовать продромальная (предвестников болезни); при хронических выделяют стадии обострения и ремиссии; наиболее тяжелым случаем хронического заболевания является непрерывно рецидивирующее течение, когда имеет место непрерывная последовательность стадий обострения
- Стадия течения оценивается непосредственно врачом, на стадию обострения указывает наличие развернутой клинической картины, стадия неполной ремиссии характеризуется затуханием клинической симптоматики, снижением активности лежащего в основе заболевания основного пато-, саногенетического процесса по комплексу показателей и стадия ремиссии - отсутствием клинических синдромов, связанных с обострением типового пато-, саногенетического процесса, но с возможными нарушениями специфических функций вовлеченного в него органа (системы органов).
- Степень тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая и тяжелая, в некоторых случаях также крайне тяжелая) оценивается по совокупности данных анамнеза, объективного обследования, результатам лабораторных и инструментальных методов
- Критерии
- выраженность и полиморфизм клинических синдромов
- функциональное и морфологическое состояние вовлеченного в процесс органа (системы органов)
- эффективность терапии
- наличие осложнений
- частота рецидивов (для хронического заболевания) в течении года.
- При хроническом заболевании нужно учитывать и число рецидивов, которые должны возникать не чаще одного раза в год
- Основные клинические синдромы
- Указываются по порядку организменные и местные (отвечающие месту заболевания, "органам-мишеням") клинические синдромы
- Степень компенсации нарушенных функций соответствующего органа(ов) или системы (компенсации, субкомпенсации, декоменсации - раскрывается через оценку клинических синдромов)
- Течение (оптимальное, неоптимальное, в чем выражается неоптимальность) - оценивается по клинической картине
- Первостепенное значение среди организменных имеют такие синдромы, как стресс и реактивность, а со стороны "органов-мишеней" те, которые определяют существо пато-, саногенетического процесса
- Важно оценивать не только сами синдромы, их соответствие этапу в развитии заболевания, но и степень согласия между этими синдромами
- Синдромы, как проявления заболевания, ее пато- и саногенетических механизмов, отражают логику этих механизмов и должны согласовываться между собой, как согласуются сами механизмы
- Не может быть такого, чтобы синдромы, отражающие деструктивные процессы, нарастали, а синдромы, отражающие восстановительные процессы, находились в редуцированном виде
- Осложнения (перечисляются в порядке их значимости, т.е. влияния на клиническое течение заболевания)
- Прогноз. Прогноз дается для жизни, выздоровления, степени сохранения и/или утраты трудоспособности
Логика заболевания и диагноз
- Любые заболевания не являются застывшими конструкциями и имеют фазовые характеристики своего развития
- На них оказывают модифицирующее влияние особенности взаимодействия организма с патогенетическими факторами, диалектика взаимоотношений пато- и саногенетических механизмов, анатомо-конституциональные особенности организма пациента, наследственность, состояние неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, средовые, сезонные и иные факторы, проводимая терапия, наконец
- Диагноз, как заключение о состоянии здоровья пациента, должен отвечать этому состоянию здоровья и с его изменениями должен изменяться, а не оставаться застывшей структурой
Клинический диагноз через последовательность диагнозов
- Наблюдая за больным в фазе ремиссии хронических заболевания без вмешательства в функции организма, осуществляя лечебный процесс при острых и хронических заболеваниях, мы отмечаем изменения в состоянии его здоровья, которые должны отражаться в изменениях диагноза
- Любое изменение проявлений заболевания влечет за собой требование изменения и самого диагноза и получаемая при этом последовательность диагнозов является едва ли не самым важным заключением о развитии заболевания во времени, эффективности провидимых профилактических либо лечебных мероприятий
- Можно даже более определенно сказать, что последовательность диагнозов сама по себе является диагнозом, а в теоретико-множественных терминах наддиагнозом, содержащим информацию о течении заболевания
Предназначение диагноза
- Структура диагноза важна не только и не столько для формализации логики врача, протоколирования состояния пациента и в конечном счете, истории заболевания, выраженной через последовательность диагнозов, сколько в обосновании выбора, контроля полноты и качества проводимой терапии
- Терапия должна соотноситься с заболеванием или (в терминах структуры диагноза) со всеми элементами структуры диагноза
- Чем полнее диагноз, тем больше возможностей для врача соотнести выбранную им терапию с заболеванием и обеспечить ее соответствие заболеванию
Варианты сложного диагноза
- Если наблюдается не одно, а несколько заболеваний, структура диагноза последовательно применяется к каждому из них
- На первом месте выставляется диагноз заболевания, которое оказывает наиболее существенное влияние на здоровье пациента - комбинированный диагноз
- Когда определить заболевание, играющее наиболее важную роль в изменениях состояния здоровья больного, не удается, говорят о комбинированном заболевании и формулу диагноза начинают с указанного термина, приоритет при этом не отдается ни одному, ни другому заболеванию
Сила традиции
- Разные разделы клиники дают разные по степени полноты примеры формулы диагноза от совершенного и полного, например, для таких заболеваний, как инфаркт миокарда, острая пневмония или язвенная болезнь, до существенно редуцированного, как, например, хронический гепатит, чем подтверждают не только право, но и необходимость его полноценного варианта; молодой практикующий врач часто боится оторваться от штампов, принимая примеры за правило
- Причина в силе традиции и навеянной божественностью Международной Классификацией Болезней, которую некоторые наши ученые, преподаватели и врачи фетишизируют, чем закрепляют жизнь неполных, а потому и неверных нозологических диагнозов
В.Н. Галанкин
"Высказываются опасения, что мы потеряем возможность говорить на одном языке с медиками других стран - членов ВОЗ. Следует отметить, что никто из медиков стран-членов ВОЗ и не говорит между собой на статистическом языке, медики разговаривают на медицинском. Необходимость проведения для целей медицинской статистики кодирования тех или иных патологических процессов (либо нозологий, либо их осложнений, либо исходов и т.д.) вовсе не предполагает обязательного отказа от традиций медицинского мышления, языка и формулирования медицинского диагноза, сложившихся в каждой стране. Что касается нашей страны, то потребности статистики были восприняты в свое время как императив для разрушения логики нозологического диагноза и преформации медицинского мышления (причем в отношении лишь некоторых болезней!). Этого Международная Классификация Болезней не требовала.
Следовало бы избрать другой путь: заставить представителей медицинской статистики повысить свою квалификацию, чтобы они оказались способными из развернутого медицинского диагноза извлечь сведения, необходимые для статистики. Другими словами, нозологическая строгость медицинского мышления и диагноза были принесены в жертву безграмотности медико-статистической службы".
Диагностические ошибки
- Часто называют врачебными, но это не совсем так
- Могут быть объективными и субъективными
- Объективные не зависят от врача и не могут быть причислены к врачебным
- Субъективные связаны с субъектом, осуществляющим диагностику, и их естественно квалифицировать как врачебные
- Врачебные ошибки отличают от проступка, а тем более преступления, они не имеют умысла и являются результатом добросовестного заблуждения врача
- Ошибкам объективного характера способствуют несовершенство медицинских знаний, сложность дифференциации заболевания, недостаток средств дополнительной диагностики, др.
- Субъективные являются результатом недостаточных профессиональных знаний, малого опыта, преувеличения значимости дополнительных методов, узкой специализации, др.
- Ошибки вскрываются и подвергаются анализу на клинических конференциях
- Во избежание ошибок в трудных случаях следует прибегать к врачебному консилиуму
Д. Гайдушек и В. Зигас обследуют ребенка с "куру"
- До истины пока далеко, только предполагается генетическое происхождение "куру", которое потом не подтвердится
Врач и пациент
- Диагностический процесс есть, прежде всего, взаимодействие пациента и его врача
- Это взаимодействие может способствовать делу, но может нанести непоправимый вред больному
М. Харди
"Диагноз, то, насколько глубоко распознана болезнь, играет важную роль в деле последующего сотрудничества с больным, в ходе реабилитации больного.
Множество связанных с этим наблюдений подтверждают, что, например, выздоровление многих больных, их реабилитация весьма затруднена или даже почти невозможна из-за реакции отрицания. Конечно, помочь этому можно, но для этого нужны терпеливые занятия с больным, воздействие на его психику".
Опережая события
- Ближе к пациенту
- Внимание пациенту
- Сотрудничество с пациентом
- Прикроватная диагностика
- Есть пациент, у которого болезнь
Diagnosis ex juvantibus
- Диагноз по лечебному эффекту
- Именно по реакциям больного на проводимое лечение ставится или уточняется диагноз заболевания
- Диагноз по лечебному эффекту подводит к понятию времени постановки его по отношению ко времени развития заболевания
- Он может быть поставлен своевременно и с опозданием и в таких случаях говорят о раннем и позднем диагнозе
- В некоторых случаях диагноз ставится ретроспективно - по результатам наблюдения течения заболевания, заканчивая даже его исходами
- Иногда диагноз ставится ясным после смерти больного, и говорят тогда о посмертном диагнозе
Что такое диагноз?
- Наука и искусство
- Основания врачевания
- Qui bene diagnoscirt, bene curat
|
|
Новости 
