Амиодарон и метопролол в терапии постоянной фибрилляции предсердий
(Клинические наблюдения)
Н.И. Яблучанский, Главный редактор Medicus Amicus, д.м.н., проф.,
зав. кафедрой внутренних болезней
Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Н.В. Макиенко, аспирант кафедры внутренних болезней Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина
Клинический случай 1
Амиодарон в терапии постоянной фибрилляции предсердий
Пациентка О., 58 лет.
Диагноз
Артериальная гипертензия, II стадия, умеренная степень. Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность (СН) I стадии, II функциональный класс (ФК).
Анамнез
Давность фибрилляции предсердий - 7 лет. Семейный анамнез по АГ отягощен по материнской линии.
Исходное состояние
Общий индекс качества жизни (ОИКЖ) - 112 баллов.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) покоя - 96 уд/мин, пульс - 96 уд/мин, дефицита пульса (ДП) - нет, аускультативно - акцент II на аорте, артериальное давление (АД) 150/110 мм. рт. ст., периферических отеков нет.
Клинический анализ крови и мочи без патологии, протромбиновое время 90%, креатинин - 90 мкмоль/л.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и сосудов: конечнодиастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) - 49 мм, конечносистолический размер (КСР) ЛЖ - 28 мм, толщина задней стенки
(ТЗС) ЛЖ в диастолу - 12 мм, толщина межжелудочковой перегородки (ТМП) в диастолу - 12 мм, размер левого предсердия (ЛП) - 40 мм, фракция изгнания (ФИ) - 66 %, размер аорты (Ао) - 34 мм.
Электрокардиограмма (ЭКГ) - ЧСС 92 уд/мин, фибрилляция предсердий тахисистолическая форма, гипетрофия миокарда ЛЖ. Показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) в клиностазе:
ЧСС - 88 уд/мин, общая мощность спектра (ТР) - 12106 мс?; в ортостатической пробе - сохранение частото-адаптивной реакции с повышением ЧСС и понижением ТР.
На высоте острой фармакологической пробы (ОФП) с амиодароном в дозе 5 мг/кг массы тела пациента в клиностазе снижение ЧСС и повышение ТР спектра ВСР, в ортостатической пробе - наследование реакции ЧСС и ТР, как и до начала терапии.
Терапия
Рer os амиодарон 800 мг/кг с последующим снижением дозы, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, иАПФ (эналаприла малеат) 10 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут по схеме.
Результаты терапии
Спустя месяц: ОИКЖ - 119 баллов, ЧСС покоя - 77 уд/мин, пульс - 77 уд/мин, аускультативно - акцент II на аорте, АД 130/90 мм. рт. ст. Клинический анализ крови и мочи без патологии, протромбиновое время 86%, креатинин - 86 мкмоль/л. УЗИ сердца и сосудов: КДР ЛЖ - 48 мм, КСР ЛЖ - 28 мм, ТЗС ЛЖ в диастолу - 12 мм, ТМП в диастолу - 12 мм,
ЛП - 39 мм, ФИ - 69%, Ао - 34 мм. ЭКГ - ЧСС 82 уд/мин, фибрилляция предсердий эусистолическая форма, ГМЛЖ. Показатели ВСР в клиностазе: ЧСС - 80 уд/мин, ТР - 12178 мс?; в ортостатической пробе - сохранение частото-адаптивной реакции с повышением ЧСС и понижением ТР.
Спустя год: ОИКЖ - 124 балла, ЧСС покоя - 76 уд/мин, пульс - 76 уд/мин, аускультативно - акцент II на аорте, АД 130/80 мм. рт. ст. Клинический анализ крови и мочи без патологии, протромбиновое время 87%,
креатинин - 88 мкмоль/л. УЗИ сердца и сосудов: КДР ЛЖ - 46 мм, КСР ЛЖ - 28 мм, ТЗС ЛЖ в диастолу - 13 мм, ТМП в диастолу - 14 мм, ЛП - 38 мм, ФИ - 62%, Ао - 34 мм. ЭКГ - ЧСС 80 уд/мин, фибрилляция предсердий эусистолическая форма, гипетрофия миокарда ЛЖ.
Показатели ВСР в клиностазе: ЧСС - 77 уд/мин, ТР - 22516 мс?; в ортостатической пробе - сохранение частото-адаптивной реакции с повышением ЧСС и понижением ТР.
Наиболее важные результаты терапии
Повышение ОИКЖ до 124 баллов (на 12 баллов), контроль ЧСС (снижение в среднем на 20%), стабилизация АД на уровне 130/80 мм рт ст, понижение ФК СН до I, сохранение ФИ ЛЖ в пределах нормы, повышение ТР ВСР (на 46%), сохранение частото-адаптивных реакций на всех этапах наблюдения.
ВСР на этапах терапии
1.1 ВСР до начала терапии, клиностаз
1.2 ВСР до начала терапии, ортостатическая проба.
1.3 ВСР в ОФП с амиодароном, клиностаз.
1.4 ВСР в ОФП с амиодароном, ортостатическая проба
1.5 ВСР спустя месяц терапии, клиностаз.
1.6 ВСР спустя месяц терапии, ортостатическая проба.
1.7 ВСР спустя год терапии, клиностаз.
1.8 ВСР спустя год терапии, ортостатическая проба.
ЭКГ на этапах терапии
1.9 ЭКГ до начала терапии. ЧСС 92 уд/мин
1.10 ЭКГ спустя месяц терапии. ЧСС 82 уд\мин
1.11 ЭКГ спустя год терапии. ЧСС 80 уд\мин
Клинический случай 2
Метопролол в терапии постоянной фибрилляции предсердий
Пациентка Б., 64 года.
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стабильная стенокардия напряжения I ФК. Артериальная гипертензия, II стадия, мягкая степень. Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН II A стадии, III ФК.
Анамнез
Давность фибрилляции предсердий - 5 лет. Семейный анамнез по ФП, ИБС и артериальной гипертензии (АГ) не отягощен.
Исходное состояние
ОИКЖ - 102 балла, ЧСС покоя - 98 уд/мин, пульс - 90 уд/мин, дефицит пульса (ДП) - 8 уд\мин, аускультативно - акцент II на аорте, АД 150/90мм. рт. ст., пастозность голеней.
Клинический анализ крови и мочи без патологии, протромбиновое время 100%, креатинин - 94 мкмоль/л.
УЗИ сердца и сосудов: КДР ЛЖ - 50 мм, КСР ЛЖ - 37 мм, ТЗС ЛЖ в диастолу - 9 мм, ТМП в диастолу - 11 мм, ЛП - 37 мм, ФИ - 50%, Ао - 27 мм.
ЭКГ - ЧСС 90 уд/мин, фибрилляция предсердий тахисистолическая форма, ГМЛЖ. Показатели ВСР в клиностазе: ЧСС - 90 уд/мин, ТР - 11512 мс?; в ортостатической пробе - сохранение частото-адаптивной реакции
с повышением ЧСС и понижением ТР. На высоте ОФП с метопрололом в дозе 0,5 мг/кг массы тела пациента в клиностазе снижение ЧСС и повышение ТР спектра ВСР, в ортостатической пробе - наследование реакции ЧСС и ТР, как и до начала терапии.
Терапия
Рer os метопролол 25 мг/сут с титрованием дозы, варфарин 5 мг с последующей коррекцией дозы, иАПФ (лизиноприл) 10 мг/сут, гипотиазид 12,5 мг/сут по схеме.
Результаты терапии
Спустя 1 месяц: ОИКЖ - 112 баллов, ЧСС покоя - 75 уд/мин, пульс - 72 уд/мин, ДП - 3 уд/мин, аускультативно - акцент II на аорте, АД 130/80 мм. рт. ст. Клинический анализ крови и мочи без патологии,
протромбиновое время 45% (на фоне приема варфарина), креатинин - 90 мкмоль/л. УЗИ сердца и сосудов: КДР ЛЖ - 49 мм, КСР ЛЖ - 37 мм, ТЗС ЛЖ в диастолу - 9 мм, ТМП в диастолу - 11 мм, ЛП - 38 мм, ФИ - 53%, Ао - 27 мм. ЭКГ - ЧСС 80 уд/мин, фибрилляция предсердий
эусистолическая форма, ГМЛЖ. Показатели ВСР в клиностазе: ЧСС - 75 уд/мин, ТР - 24476 мс?; в ортостатической пробе - сохранение частото-адаптивной реакции с повышением ЧСС и понижением ТР.
Спустя год: ОИКЖ - 115 баллов, ЧСС покоя - 76 уд/мин, пульс - 76 уд/мин, ДП - нет, аускультативно - акцент II на аорте, АД 130/80 мм. рт. ст. Клинический анализ крови и мочи без патологии, протромбиновое время 35% (на фоне приема варфарина), креатинин - 88 мкмоль/л. УЗИ сердца и сосудов: КДР ЛЖ - 48мм, КСР ЛЖ - 38 мм, ТЗС
ЛЖ в диастолу - 8 мм, ТМП в диастолу - 11 мм, ЛП - 39 мм, ФИ - 58%, Ао - 27 мм. ЭКГ - ЧСС 77 уд/мин, фибрилляция предсердий эусистолическая форма, ГМЛЖ. Показатели ВСР в клиностазе: ЧСС - 72уд/мин, ТР - 38845 мс?; в ортостатической пробе - сохранение частото-адаптивной реакции с повышением ЧСС и понижением ТР.
Наиболее важные результаты терапии
Повышение ОИКЖ до 118 баллов (на 13 баллов), контроль ЧСС (снижение в среднем на 22%), стабилизация АД на уровне 130/80 мм рт ст, понижение ФК СН до II, стойкое исчезновение периферических отеков,
тенденция повышения ФИ ЛЖ (14%), повышение ТР ВСР (на 70%), сохранение частото-адаптивных реакций на всех этапах наблюдения.
ВСР на этапах терапии
2.1 ВСР до начала терапии, клиностаз.
2.2 ВСР до начала терапии, ортостатическая проба.
2.3 ВСР в ОФП с амиодароном, клиностаз.
2.4 ВСР в ОФП с амиодароном ортостатическая проба.
2.5 ВСР спустя месяц терапии, клиностаз.
2.6 ВСР спустя месяц терапии, ортостатическая проба.
2.7 ВСР спустя год терапии, клиностаз.
2.8 ВСР спустя год терапии, ортостатическая проба.
ЭКГ на этапах терапии
2.9 ЭКГ до начала терапии. ЧСС 90 уд\мин
2.10 ЭКГ спустя месяц терапии. ЧСС 80 уд\мин
2.11 ЭКГ спустя год терапии. ЧСС 77 уд/мин
Клинический случай 3
Комбинация амиодарона и метопролола в терапии постоянной фибрилляции предсердий
Пациент Н., 56 лет.
Диагноз
ИБС. Безболевая форма. Артериальная гипертензия, II стадия, умеренная степень. Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН II A стадии, III ФК.
Анамнез
Давность фибрилляции предсердий - 12 лет. Семейный анамнез по ФП не отягощен, отягощение по ИБС и АГ по линии отца и матери.
Исходное состояние
ОИКЖ - 114 баллов, ЧСС покоя - 100 уд/мин, пульс - 96 уд/мин, дефицит пульса (ДП) - 6 уд/мин, аускультативно - акцент II на аорте, АД 160/100 мм. рт. ст., умеренные отеки голеней.
Клинический анализ крови и мочи без патологии, протромбиновое время 107,5%, креатинин - 102 мкмоль/л. УЗИ сердца и сосудов: КДР ЛЖ - 42 мм, КСР ЛЖ - 27 мм, ТЗС ЛЖ в диастолу - 11 мм, ТМП в диастолу - 11 мм, ЛП - 40 мм, ФИ - 53%, Ао - 41 мм.
ЭКГ - ЧСС 96 уд/мин, фибрилляция предсердий тахисистолическая форма, ГМЛЖ (рис.8.31). Показатели ВСР в клиностазе: ЧСС - 92 уд/мин, ТР - 4675 мс?; в ортостатической пробе - отрицательная частото-адаптивная
реакция с повышением ЧСС и ТР. На высоте ОФП с амиодароном в дозе 5 мг/кг массы тела пациента в клиностазе снижение ЧСС и повышение ТР спектра ВСР, в ортостатической пробе - наследование реакции ЧСС и ТР, как и до начала терапии.
Терапия
Рer os амиодарон 800 мг/сут с последующим снижением дозы, метопролол 12,5 мг/сут с титрованием дозы, варфарин 5 мг с последующей коррекцией дозы, иАПФ (эналаприла малеат) 10 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут по схеме.
Результаты терапии
Спустя 1 месяц: ОИКЖ - 120 баллов, ЧСС покоя - 75 уд/мин, пульс - 75 уд/мин, ДП - нет, аускультативно - акцент II на аорте, АД 130/80 мм. рт. ст. Клинический анализ крови и мочи без патологии, протромбиновое время 35% (на фоне приема варфарина), креатинин - 98 мкмоль/л. УЗИ сердца и сосудов: КДР ЛЖ - 41 мм, КСР ЛЖ - 26 мм, ТЗС ЛЖ в диастолу - 12 мм, ТМП в диастолу - 11 мм, ЛП - 38 мм, ФИ - 59%, Ао - 40 мм. ЭКГ - ЧСС 76 уд/мин, фибрилляция предсердий эусистолическая форма, ГМЛЖ (рис.8.36). Показатели ВСР в клиностазе: ЧСС - 79 уд/мин, ТР - 8332 мс?; в ортостатической пробе - сохранение негативной частото-адаптивной реакции с повышением ЧСС и ТР.
Спустя год: ОИКЖ - 125 баллов, ЧСС покоя - 76 уд/мин, пульс - 76 уд/мин, ДП - нет, аускультативно - акцент II на аорте, АД 130/80 мм. рт. ст. Клинический анализ крови и мочи без патологии, протромбиновое время 29% (на фоне приема варфарина), креатинин - 90 мкмоль/л. УЗИ сердца и сосудов: КДР ЛЖ - 43 мм, КСР ЛЖ - 26 мм, ТЗС ЛЖ в диастолу - 12 мм, ТМП в диастолу - 12 мм, ЛП - 39 мм, ФИ - 59%, Ао - 39 мм. ЭКГ - ЧСС 79 уд/мин, фибрилляция предсердий эусистолическая форма, ГМЛЖ. Показатели ВСР в клиностазе: ЧСС - 68 уд/мин, ТР - 14532 мс?; в ортостатической пробе - позитивная частото-адаптивная реакция с повышением ЧСС и понижением ТР.
Наиболее важные результаты терапии
Повышение ОИКЖ до 124 баллов (на 13 баллов), контроль ЧСС (снижение в среднем на 24%), стабилизация АД на уровне 130/80 мм рт ст, понижение ФК СН до II, стойкое исчезновение периферических отеков, тенденция повышения ФИ ЛЖ (10%), повышение ТР ВСР (на 68%), изменение к концу года терапии частото-адаптивной реакции в сторону позитивной.
ВСР на этапах терапии
3.1 ВСР до начала терапии, клиностаз.
3.2 ВСР до начала терапии, ортостатическая проба.
3.3 ВСР в ОФП с амиодароном, клиностаз.
3.4 ВСР в ОФП с амиодароном ортостатическая проба.
3.5 ВСР спустя месяц терапии, клиностаз.
3.6 ВСР спустя месяц терапии, ортостатическая проба.
3.7 ВСР спустя год терапии, клиностаз.
3.8 ВСР спустя год терапии, ортостатическая проба.
ЭКГ на этапах терапии
Рис. 3.9 ЭКГ до начала терапии. ЧСС 96 уд\мин
Рис. 3.10 ЭКГ спустя месяц терапии. ЧСС 73 уд\мин
Рис. 3.11 ЭКГ спустя год терапии. ЧСС 76 уд/мин
Сравнение результатов
В сравниваемых случаях достигнуто повышение уровня ОИКЖ и обеспечен контроль ЧСС, в меньшей степени при монотерапии амиодароном и метопрололом, и в большей - при комбинировании амиодарона и метопролола.
|
Новости 
