Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Мой путь в немецкую клинику

Немецкая медицина является для многих врачей одним из эталонов качества, надежности и мастерства. Это и неудивительно - мне, как хирургу, в своей повседневной клинической деятельно..


ПСИХУШКА ЗА ПОБЕГ ИЗ ДЕТДОМА

Две недели назад в Гражданскую комиссию по правам человека поступило очередное сообщение по поводу того, что 15-летнего подростка поместили из обычного детского дома в психиатриче..


Как сдавать PLAB экзамены

лицензии на работу врачом в Великобритании. Однако ему должна предшествовать успешная (с проходным баллом 7) сдача теста по английскому языку (IELTs)...


Новые горизонты терапевтического ультразвука

Наибольшие ожидания связаны c тромболизисом. Ультразвуковое воздействие на тромбированные сосуды инициирует и усиливает деполимеризацию тромба с повышением взаимодействия тромболит..


Охота на фармацевтов и врачей

Две трети судебных юристов США, зарабатывающих на процентах от отсуженных компенсаций пострадавшим, специализируются на "медицинских" процессах - исках к производителям лекарств и..


Каким быть ногтям медицинского работника

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращает внимание на то, что искусственные акриловые ногти способствуют сохранению контаминации рук после использования мыла или содержа..


Клонирован мочевой пузырь

Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуа..


Специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 и остеоартроз Специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 остеоартроз парацетамол НПВС ЦОГ-2 ЦОГ-3 ЦОГ-1 ЦОГ ЖКТ суставной хрящ Диарея метеоризм мизопростол блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов целекоксиб ибупрофен диклофенак рофекоксиб инфаркт миокарда напроксен инсульт сердечнососудистая смерть периферические события ингибитор АПФ лизиноприл

Специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 и остеоартроз


Приоритет специфических ингибиторов ЦОГ-2 в лечении остеоартроза

Лечение преследует уменьшение боли, повышение функционального состояния и ограничение деструктивных изменений в суставах с приостановлением дальнейшего развития ОА при возможно меньших его побочных эффектах. Этим достигаются улучшение качества и повышение продолжительности жизни пациентов. Детерминанты качественного лечения - модификация образа жизни с устранением рисковых и патогенетических факторов, социальная адаптация, физические, физиотерапевтические, ортопедические, фармакотерапевтические и, по показаниям, хирургические методы.
В фармакологических стратегиях, которые преследуют цель уменьшения боли и вмешательство в воспалительный процесс, приоритет принадлежит НПВС. При том, что до последнего времени, благодаря низкой цене и токсичности, препаратом номер один при ОА был парацетамол [17, 30], все больше исследователей показывают более сильный эффект и обосновывают как можно более раннее использование НПВС [24, 40, 57]. Среди многообразия "слабых" мест парацетамола [25], наиболее важное связано с отсутствием у него противовоспалительного действия.
С выделением двух изоформ циклооксигеназы, а сейчас речь идет и о близкой к ЦОГ-2 по физиологическим влияниям ЦОГ-3, установлением значения в механизмах воспаления и связанной с ним боли повышения активности ЦОГ-2, равно как важности высокой активности ЦОГ-1 в цитопротективных процессах, осуществлен пересмотр фармакодинамики НПВС, когда их стали разделять на неспецифические и специфические ингибиторы ЦОГ-2. Все множество существовавших до целенаправленного синтеза и запуска в производство специфических ингибиторов ЦОГ-2, в том числе таких, как мелоксикам и нимесулид, в разной степени подавляют не только активность ЦОГ-2, но и ЦОГ-1. Особенностью неспецифических является то, что с увеличением дозы принимаемого препарата все более нарастает их ингибирующая активность по отношению к ЦОГ-1 с вытекающими последствиями. Исключение составляют только специфические ингибиторы ЦОГ-2, проявляющие подавляющую ЦОГ-1 активность в дозах, в несколько раз превышающих рекомендованные для клинического применения [18, 46].
Проблема неспецифических ингибиторов ЦОГ состоит в существовании большого риска осложнений со стороны ЖКТ. Около 30% пациентов предъявляют жалобы на расстройства ЖКТ, причем треть из них вынуждены отказаться от дальнейшего применения НПВС [47]. В соответствии с данными эпидемиологических исследований у лиц в возрасте более 65 лет до 30% госпитализаций и смерти от пептической язвы связаны с приемом НПВС, причем этот риск является дозозависимым [25]. Вероятность кровотечений резко возрастает у курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, при использовании пероральных глюкокортикоидов и антикоагулянтов, а также при приеме диуретиков и ингибиторов АПФ в связи с заболеваниями почек, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью [22]. Если не акцентироваться на специфических, из неспецифических абсолютные противопоказания клинического применения имеет индометацин в связи с его высокой токсичностью и деструктивным действием на суставной хрящ.
Сочетание с гастропротективными агентами [29] частично решает задачу предотвращения побочных эффектов неспецифических ингибиторов ЦОГ притом, что эти агенты не возмещают утрачиваемые при подавлении активности ЦОГ-1 поддерживаемые нею конституциональные функции тканей. Наиболее широко рекомендуемый мизопростол уменьшает риск осложнений ЖКТ на 51% только в дозе 200 мкг 4 раза в сутки, и меньшие таким по степени протективным действием не обладают [41]. Диарея и метеоризм, сопровождающие терапию неселективными НПВС, не купируются даже большими дозами мизопростола. Возможная альтернатива - высокие дозы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ионов водородной помпы. Но блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в обычных дозах гастропротективного действия не оказывают, а наиболее широко используемый блокатор ионов водородной помпы омепразол эквивалентен рекомендованной дозе мизопростола в суточной 20-40 мг [58].
Побочных эффектов неспецифических в наибольшей степени из двух известных специфических ингибиторов ЦОГ-2 целекоксиба и рофекоксиба лишен целекоксиб [18, 19, 46, 50]. В рекомендованных дозах он значительно легче переносится пациентами и имеет существенно меньше побочных эффектов. Осторожность при его назначении рекомендуют проявлять только у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной, средней и тяжелой степени почечной и тяжелой печени недостаточностью, он не используется при очень тяжелой почечной недостаточности и назначается после рубцевания острых язв, что, однако, касается всех НПВС.

В связи с отсутствием сообщений по возможным токсическим эффектам применения специфических ингибиторов ЦОГ-2 в период с сентября 1998 г. по март 2000 г. было проведено двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование безопасности целекоксиба (The Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study -CLASS) [45]. Проверялось, действительно ли целекоксиб ассоциируется с более низким риском значительных токсических эффектов на ЖКТ и другие системы в сравнении с традиционными НПВС. В исследовании участвовали 186 лечебных учреждений США и Канады. Всего в него было включено 8059 пациентов в возрасте более 18 лет с остеоартрозом (ОА) и ревматоидным артритом (РА). 4573 пациента получали лечение более 6 месяцев. Целекоксиб сравнивался со стандартными НПВС (ибупрофен, диклофенак). В соответствии с ретроспективными данными он назначался 3987 пациентам в дозе 400 мг 2 раза в сутки. Ибупрофен получали 1985 пациента в дозе 800 мг 3 раза в сутки и диклофенак - 1996 пациента в дозе 75 мг 2 раза в сутки. Прием аспирина в дозе 325 мг/сут для профилактики сердечнососудистых заболеваний разрешался. Учитывались симптоматические язвы верхнего отдела ЖКТ и язвенные осложнения (кровотечение, перфорация, обструкция), а также другие побочные эффекты на протяжении всего периода лечения. Для всех пациентов годовой риск язвенных осложнений без и в комбинации с симптоматическими язвами при приеме целекоксиба в сравнении с другими НПВС составил, соответственно, 0,76% против 1,45% и 2,08% против 3, 45%. Среди пациентов, принимавших аспирин, он был следующим: 2,01% против 2,12% и 4,70% против 6,00%. Леченные целекоксибом показали крайне низкий риск других нарушений ЖКТ и почечной токсичности. Не было найдено различий в частоте сердечнососудистых осложнений безотносительно приема аспирина. В исследовании целекоксиб в дозах, превышающих рекомендуемые для клинического примененения (400 мг против 200 мг) ассоциировался с более низким риском осложнений и клинически значимых токсических эффектов в сравнении с использованными НПВС. Это понижение было более сильным среди не получавших аспирин. Что касается другого специфического ингибитора ЦОГ-2 рофекоксиба, по-видимому, в его клинических применениях необходимо проявлять осторожность. В исследовании VIGOR (VIOXX™ Gastrointestinal Outcomes Research Study) [12, 38] сравнивалась безопасность рофекоксиба с напроксеном изучена на 8076 пациентах с ревматоидным артритом. Рофекоксиб назначался в дозе 50 мг/сут и напроксен 500 мг 2 раза в сутки на протяжении около 9 месяцев. Контролировались случаи перфорации ЖКТ, симптоматических язв, кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. При том, что риск этих событий в случае рофекоксиба был на 54% меньше, чем при использовании напроксена, находкой, потребовавшей дополнительных исследований, оказались более высокие при его использовании частота тромботических событий (1.67 против 0.70 случаев на 100 пациентов в год) и вероятность развития инфаркта миокарда (в пять раз более часто). Этот эффект объяснялся авторами кардиопротективным действием напроксена, который, как они считают, понижал в отличие от других неселективных НПВС агрегационную способность тромбоцитов. White W.B и соавт. [55] проверяли гипотезу о возможном повышении риска сердечнососудистых тромбоэмболических событий при использовании блокаторов ЦОГ-2. Потенциальной причиной считали ингибирование синтеза сосудистого простациклина и низкую реакцию на продукцию тромбоцитами тромбоксана А2 с агрегацией. В этих целях сравнивались данные CLASS по целекоксибу и НПВС на 3 987 пациентах, рандомизированных по целекоксибу в дозе 400 мг 2 раза в сутки (2,320 человеко-лет) и 3981пациентах, рандомизированных по ибупрофену в дозе 800 мг 3 раза в сутки или диклофенаку в дозе 75 мг 2 раза в сутки (2,203 человеко-лет). Поскольку разрешалась ацетилсалициловая кислота, проводился анализ в подгруппах получавших и не получавших ее. Частота серьезных сердечнососудистых тромботических событий (инфаркт миокарда, инсульт, сердечнососудистая смерть, периферические события) в подгруппах получавших и не получавших ацетилсалициловую кислоту были подобны. В дополнение, случаи гипертензии, отека и сердечной недостаточности были также подобны. Гипотеза в отношении возможной опасности целекоксиба не подтвердилась. Wayne E.R. [52] на основании анализа результатов Tennessee Medicaid Programme за период с 1 января 1987 г. по 31 декабря 1998 г., включившей наблюдение за 532634 человеками-год, в 6362 случаях из которых случились серьезные коронарные события, показал, что ни одно из НПВС, включая напроксен, кардиопротективным действием не обладало. Заслуживают, однако, внимания, данные Ray W.A. с соавт. [42], которые в рамках той же программы за период между 1 января 1999 г. и 30 июня 2001 г. провели ретроспективную когортную оценку лиц с тяжелой коронарной болезнью по подгруппам не получавших (202 916 человек) и получавших рофекоксиб и другие НПВС (24 132 - рофекоксиб и 151 728 - другие НПВС). При этом риск коронарных событий у получавших рофекоксиб в высоких дозах оказался в 1.7 раза больше, чем у не получавших. В случае назначения рофекоксиба в дозах в 25 мг и менее риск был невысоким, как и при других НПВС, с которыми сравнивался, а именно, целекоксибом, напроксеном и ибупрофеном. Авторы обращая внимание, что рофекоксиб в высоких дозах, кроме этого, усиливает артериальную гипертензию, отеки нижних конечностей, выход креатинина, рекомендуют избегать его назначения в высоких доза на длительное время.
Известна связь приема НПВС и артериальной гипертензии, представляющая клинический интерес из-за высокой частоты ассоциаций ОА-артериальная гипертензия у пожилых [15, 21]. С традиционными НПВС связано повышение систолического артериального давления (АД) до 5 мм рт ст и еще более слабое - диастолического АД. В CLASS [45] 2.0% пациентов из группы целекоксиба, 2.0% из группы диклофенака и 3.1% из группы ибупрофена показали невысокое повышение АД. Сравнение этих данных демонстрирует малое влияние специфических ЦОГ-2 ингибиторов на АД. Заслуживают внимания результаты рандомизированного двойного слепого исследования [56], в котором целекоксиб даже в высоких дозах, как и плацебо, не влиял на суточные изменения АД у пациентов с артериальной гипертензией при лечении ингибитором АПФ лизиноприлом. Артериальная гипертензия часто сочетается с периферическими отеками, но механизмы повышения АД и отеков могут быть разными, так как часто отеки не сопровождаются повышением АД. Появление отеков, наблюдаемое у 1-6% пациентов ОА, связывают с усилением реабсорбции натрия одинаково неселективными и селективными НПВС [13, 14, 26, 37]. В большом исследовании CLASS [45] по целекоксибу периферические отеки отмечались в 3.7% случаев из группы целекоксиба, 3.5% - диклофенака и 5.2% - ибупрофена.
ЦОГ-2 не только опосредует воспалительные реакции, но является одним из регуляторов и иных жизненно важных функций, таких как обмен натрия и воды в почках, ренин-ангиотензиновая и взаимодействующие с нею гуморальные системы поддержания артериального давления, и др. Специфические ингибиторы ЦОГ-2, однако, проявляют при этом избирательное противовоспалительное действие при отсутствии характерных всем другим НПВС отрицательных влияний на ЖКТ и сравнимой с ними малой частоте других побочных эффектов. Причину этому нужно искать как в значительно более высоких концентрациях ЦОГ-2 в очагах воспаления, так и разными путями ее включения в гуморально-метаболические пути регуляции очагов воспаления и отмеченных физиологических функций.
Изложенное позволяет со значительными основаниями считать именно специфический ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб препаратом первого выбора в лечении ОА. Ему нет альтернативы у пациентов из групп высокого риска осложнений применения традиционных НПВС. Каждый пациент с ОА имеет право быть ознакомленным с преимуществами применения специфических ингибиторов ЦОГ-2, равно, как знать, что ранняя и эффективная противовоспалительная терапия является важным условием стабилизации, если не обратного развития, патологического процесса, с отсроченными, если не предотвращенными, инвалидизирующими изменениями вовлеченных в него суставов.


 Новости

« Март ´24 »
ПВСЧПСВ
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031
29


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Как часто Вы посещаете наш ресурс?

 Каждый день - 40 [9%]

 2-3 раза в неделю - 57 [13%]

 Раз в неделю - 60 [13%]

 Пару раз в месяц - 49 [11%]

 Я тут впервые, но обязательно вернусь - 246 [54%]


Всего голосов: 453



Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2024 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"