3.1 Фракция изгнания и конечнодиастолический объем левого желудочка
Конечнодиастолический обьем левого желудочка - поводок для фракции изгнания. Его изменения влекут изменения и фракция изгнания, если только ударный объем ведет себя подобающим образом. В противном случае все не так.
Вот пример. На рис. 3.1.1 показаны три из бесконечного числа возможных варианта зависимости между фракцией изгнания и конечнодиастолическим объемом желудочка, соответствующие трем его ударным объемам. Одна фракция
изгнания, для простоты, 50%, и три конечнодиастолических объема. Первый - 90, второй - 110, третий - 130 мл. Первому соответствует ударный объем 45, второму - 55, третьему - 65 мл. Фракция изгнания, видим, без конечнодиастолического объема ничто.
Рис. 3.1.2 представляет ту же, в другом изображении, проблему. Две эквивалентные по
форме, но существенно разные по конечнодиастолическому и конечносистолическому объемам модели желудочка (двухосные эллипсоиды). Ударный объем в нижнем случае ровно в два раза меньше, чем в верхнем. В обеих случаях фракция изгнания, однако, одинакова. Какая цена фракции изгнания вне конечнодиастолического объема?
В примерах оба конечнодиастолические объема могут соответствовать одному наблюдению. Например, здоровому человеку на высоте физического стресса и в восстановительном после него периоде. Вы контролируете ударную
работу сердца по фракции изгнания, и важные события ускользают. Вы не чувствуете реального ритма в изменениях ударной насосной функции. Ложное впечатление о несвойственной здоровым субъектам стабильности.
Можно и такой пример построить. Оба конечнодиастолические объема для одного человека в условиях покоя, но с интервалом в пол года. За пол года фракция изгнания какой была, такой и осталась. Ложное впечатление стабильности. Конечнодиастолический объем вырос более, чем в полтора раза. С чего бы? Чтобы вот так, в покое, пол года назад один,
а сейчас другой, надо чтобы произошло что-то серьезное. Ремоделирование, конкретнее. Закрепленное структурно изменение объема. И если ставка только на фракцию изгнания, ошибок не избежать.
Источник возможных ошибочных заключений, когда кумир фракция изгнания, сам класс ее значений. Рассмотренные выше примеры - фракция изгнания 50%. Уменьшим ее до 20% и рассмотрим два конечнодиастолические объема. Пусть один составляет 150 мл и второй - 300 мл. В первом случае ударный объем 30 мл и во втором - 60 мл. В первом случае низкий,
во втором удовлетворительный. Ударная насосная функция сердца, получается, в сравниваемых случаях принципиально разная. Видно из фракции изгнания? Обойтись без поводка?
Фракция изгнания задумывалась не под случай, конкретного пациента.
Конкретному пациенту его конкретные нормы. Зачем нормировать, когда пациента же индивидуальные нормы? Задумывалась под большую науку, Ученым миром и используется, чтобы сравнивать можно было пациентов разных самых. Когда, например, сильно отличающиеся конечнодиастолические объемы - результат конституциональных особенностей только. И когда и желание, и возможность есть привести все к одной норме.
Фракции изгнания, например.
Идея хорошая, если сравниваются правильно сформированные выборки. Если фракция изгнания потому такая, что анатомический, физиологический, патологоанатомический, патофизиологический вариант именно такой. Но не другой. Но если забыли, зачем нормировали, и под одну фракцию загнали "коня и трепетную лань", то, собственно, что
можно ждать от такой науки?
Фракция изгнания, как норма, вводилась ученым людом для удобств сопоставления разных, с характерными физиологическими нормативами (возрастными, половыми, др.), случаев, но никак не для оценки индивидуальных геометрических свойств сердца пациента. Нет у нее такого предначертания. Упустить реальные размеры левого желудочка
просто нельзя: один ударный объем - одна степень актомиозинового расхождения и одна сила сердечного сокращения с одним ударным объемом, другой - все по другому. Проблема на рис. 3.1.3. Он показывает возможные зависимости между ударным и конечнодиастолическим обьемами. В точности с рис. 3.1.1 одна кривая - зависимость для одной фракции изгнания, другая - для другой. Есть, однако, существенное
отличие. Каждая кривая растет до некоторого критического конечнодиастолического объема, после которого начинает уменьшаться. Рост кривой - увеличение ударного с увеличением конечнодиастолического объема. Падение - уменьшение. Критический
объем - такой, когда актомиозиновое перекрытие выходит за область физиологических проявлений Франка-Старлинга. Получается, один случай, одно сердце, одна фракция изгнания, один ударный, но два конечнодиастолических объема.
Актуальность темы подтверждается и рис. 3.1.4 и 3.1.5. На рис. 3.1.4. конечнодиастолический объем желудочка показан в структуре входящих в него конечносистолического объема, ударного объема выброса (в аорту) и ударного объема регургитации (в левое предсердие). Пример построен так, что каждый раз ударный объем выброса не изменяется
и составляет одну величину, а именно, - 80 мл. С ростом конечнодиастолического объема в его структуре возрастают конечносистолический объем (преобладающим образом) и объем регургитации. При одном ударном объеме выброса и одних ударных гемодинамических условиях с увеличением конечнодиастолических размеров сердца фракция изгнания прогрессивно падает. В примере при увеличении конечнодиастолического
объема со 120 мл до 320 мл - с 67% до 26%. Как здесь фракция изгнания? Рис. 3.1.5 высвечивает другую сторону проблемы. На нем показаны три фазовые петли "давление-объем" крови левого желудочка для сердец трех разных конечнодиастолических объемов, но с одной фракцией изгнания. С увеличением объема фракция изгнания падает. Систолическое давление в сравниваемых случаях одинаковое, давление
наполнения с увеличением конечнодистолических размеров желудочка возрастает. Изменяется и закон, по которому оно нарастает в диастолу. Как-нибудь это отражается в дистоле?
Подводя итоги обсуждению фракции изгнания и конечнодиастолического объема левого желудочка, следует сделать такие выводы:
- фракция изгнания есть не больше, как нормированный на конечнодиастолический ударный объем желудочка;
- во фракции изгнания "теряются" реальные геометрические свойства желудочка;
- фракция изгнания уводит от реальной биомеханики сердца;
- фракция изгнания не может рассматриваться вне реальных размеров желудочка, его конечнодиастолического объема;
- фракция изгнания не может рассматриваться вне реальных
гемодинамических условий;
- фракция изгнания может быть использована как классификационный признак только при условиях формирования однородной выборки по геометрическим и биомеханическим свойствам сердца;
фракция изгнания может быть использована как критерий степени соответствия ударного объема соответствующим нормам, но не как состояния биомеханики сердца пациента.
|
Новости 
